Wie werden Leistungen abgerechnet?
Alle Leistungen, die vom Arzt abgerechnet werden können, sind in einem Leistungskatalog aufgeführt.
Dieser gilt für alle gesetzlich versicherten Patienten. Jede Leistung hat eine eigene Abrechnungsziffer.
Jede Abrechnungsziffer hat eine eigene Punktmenge, die abgerechnet wird.
Am Ende eines Quartals rechnet der Arzt alle Abrechnungsziffern und damit die Punktmenge mit seiner Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dort werden die Leistungen geprüft und zusammengefasst. Dann wird eine Gesamtrechnung für die jeweilige Krankenkasse erstellt.
Wie zahlt die Krankenkasse für ärztliche Leistungen?
Für die ambulante Behandlung hat der Gesetzgeber folgenden Abrechnungsweg festgelegt: Die Krankenkasse zahlt ihre Honorare an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Die Höhe der Honorare wird dabei zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen jährlich neu festgesetzt.
Für das Jahr 2009 verlangt der Gesetzgeber eine vollständige Neuberechnung der von den einzelnen Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen. Grundlage sind die von den Versicherten in 2007 in Anspruch genommenen Leistungen, bezogen auf einen Wert je Versicherten.
Mit der aktuellen Versichertenzahl ergibt sich der für das Jahr 2009 zu Grunde zu legende Leistungsbedarf. Dieser ergibt multipliziert mit dem für alle Krankenkassen geltenden regionalen Punktwert die sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) 2009 einer Krankenkasse. Morbiditätsbedingt deshalb, weil (erstmals seit Langem) die tatsächlich in Anspruch genommenen Leistungen die Basis für die zu zahlende Gesamtvergütung bilden. In 2010 wird die MGV grundsätzlich wie in 2009 berechnet, nur auf Basis der Inanspruchnahme 2008.
Daneben gibt es noch einzelne Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen und damit ohne Obergrenze von den Krankenkassen bezahlt werden. Zu nennen sind hier zum Beispiel:
Früherkennungsuntersuchungen
Mutterschaftsvorsorgeleistungen
ambulante Operationen
Wie wird das Honorar verteilt?
In der Vergangenheit wurden die Regularien zur Honorarverteilung im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung festgelegt. Damit war die Honorarverteilung zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen nicht miteinander vergleichbar: Je nach Kassenärztlicher Vereinigung, der ein Arzt angehörte, konnte sein Vergütungsanspruch unterschiedlich hoch sein.
Diesen Umstand wollte der Gesetzgeber im Zuge der Reform des Vergütungssystems 2009 beseitigen und sicherstellen, dass ein Vertragsarzt von der Küste bis zu den Alpen nach vergleichbaren Prinzipien honoriert wird.
Zu diesem Zweck wurden auf Bundesebene erstmals für 2009 detaillierte Vorgaben zur Honorarverteilung festgelegt, die in jeder Kassenärztlichen Vereinigung umzusetzen waren. Wesentlicher Bestandteil sind sogenannte Regelleistungsvolumen: Das ist die Menge an ärztlichen Leistungen, die der Vertragsarzt in voller Höhe vergütet bekommt. Regelleistungsvolumen werden gebildet, um eine übermäßige, medizinisch nicht begründete Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Leistungsmengen, die das Volumen der Regelleistungen überschreiten, werden dem Arzt nur noch zu einem reduzierten Preis vergütet.
Nicht alle ärztlichen Leistungen werden in der Menge über ein Regelleistungsvolumen gesteuert: So zählen Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung grundsätzlich nicht dazu. Zudem gibt es aber auch bestimmte Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die nicht dazu gehören. Das sind zum Beispiel:
Leistungen im organisierten Notfall
Antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie
Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten
Bei den erzielbaren Honoraren der Ärzte führt die Umsetzung der bundesweiten Vorgaben zur Honorarverteilung im Vergleich zu 2008 zu deutlichen Veränderungen. Zwischenzeitlich wurden aber Möglichkeiten geschaffen, die Honorarsteigerungen oder -minderungen auf regionaler Ebene für eine Übergangszeit zu begrenzen (zum Beispiel auf plus/minus fünf Prozent gegenüber dem Vorjahreszeitraum).