Was versteht man unter einer Glomerulonephritis?

Auch wenn die Krankheitsmechanismen bei den verschiedenen Formen längst nicht vollständig geklärt sind, steht fest, dass Glomerulonephritiden oft durch "unangemessene“ Reaktionen der körpereigenen Abwehr entstehen. Wenn sich die krankmachende Immunreaktion ohne fassbare Ursache entwickelt, spricht man von einer primären Glomerulonephritis.

Oft tritt sie aber auch als Begleiterscheinung anderer Krankheiten - zum Beispiel einer Infektion - auf, die eine Fehlreaktion der körpereigenen Abwehr auslösen. In diesem Fall spricht man von einer sekundären Glomerulonephritis. Auch die langfristige Einnahme mancher Schmerzmittel oder ein Drogenmissbrauch können eine sekundäre Glomerulonephritis verursachen.

Für die Glomerulonephritiden gibt es verschiedene Einteilungen, die sich unter anderem nach dem Krankheitsverlauf oder ihrer Entstehung (Pathogenese) richten. Daneben lassen sie sich auch nach den Veränderungen differenzieren, die sie in den entsprechenden Strukturen der Nieren hervorrufen. Ihrer Entstehung zufolge unterscheidet man folgende Glomerulonephritiden:

Bei der sogenannten Antibasalmembran-Nephritis bildet der Organismus aus bisher unbekannten Gründen Antikörper, die direkt gegen bestimmte Strukturen der Basalmembran der Glomeruli gerichtet sind. Die Basalmembran ist die Barriere zwischen Blut und Primärharn. Die Antikörper lagern sich ab und können Schäden verursachen. Ein Beispiel für eine Antibasalmembran-Nephritis ist das Goodpasture-Syndrom.

Daneben gibt es die Antigen-Antikörper-Komplex- oder Immunkomplex-Nephritis. Auch hier produziert das Immunsystem Antikörper, allerdings nicht gegen Nierenstrukturen, sondern zum Beispiel gegen in den Körper eindringende Bakterien oder fremde Eiweiße. Der Antikörper dockt an das Fremdeiweiß an, es bilden sich Antigen-Antikörper-Komplexe (Immunkomplexe), die sich an den Glomeruli ablagern und diese zerstören. Ein Beispiel für eine Immunkomplex-Nephritis ist die akute postinfektiöse Glomerulonephritis.

Eine weitere Form ist die sogenannte IgA-Nephropathie. Aus unbekannter Ursache bildet die körpereigene Abwehr hierbei Antikörper vom IgA-Typ, die sich in die Filterzellen der Nierenkörperchen einlagern und Schäden verursachen können.

Eine andere Einteilung richtet sich nach dem Verlauf, sie unterscheidet zwischen

• einer Glomerulonephritis, die zu Beginn ohne beziehungsweise mit wenigen Beschwerden (asymptomatisch/oligosymptomatisch) verläuft,

• einer akuten Glomerulonephritis mit rasch einsetzenden Symptomen und

• einer chronisch-progredienten Glomerulonephritis mit anhaltendem und fortschreitendem Verlauf.

Übergänge zwischen den einzelnen Formen sind dabei möglich. 

Abhängig von der Erscheinungsform und den auslösenden Ursachen kann das Beschwerdebild der einzelnen Glomerulonephritiden stark variieren. Die Bandbreite reicht von einem nahezu symptomfreien Verlauf bis hin zu einer schweren akuten Erkrankung mit Ausfall der Nieren und damit lebensbedrohlichen Folgen.

Bei allen Formen ist die Filterfunktion der Glomeruli gestört: Die Basalmembran wird durchlässiger, das kann sich durch folgende Symptome äußern:

• Bei der Proteinurie treten Eiweiße (Proteine) aus den Glomeruli in den Harn über. Bei großen Mengen wird der Urin unter Umständen schaumig.
• Bei der Hämaturie befinden sich rote Blutkörperchen im Urin. Geringe, nur mittels Labortests nachweisbare Mengen bezeichnet man als eine Mikrohämaturie. Bei der Makrohämaturie sind die Beimengungen so massiv, dass sich der Urin rötlich verfärbt.
• Ein weiteres mögliches Symptom sind Ödeme. Durch den Eiweißverlust kommt es aus physikalischen Gründen zu einer Flüssigkeitsverschiebung vom Blut ins Gewebe. Diese Wassereinlagerungen im Gewebe werden Ödeme genannt und machen sich oft zuerst durch eine morgendliche Schwellung der Augenlider bemerkbar. Danach können auch die Beine anschwellen. Zum Ausgleich für das geringer werdende Blutvolumen halten die Nierenkanälchen vermehrt Wasser und Elektrolyte zurück, die Urinausscheidung sinkt.
• In Reaktion auf den Flüssigkeitsverlust kann auch ein Bluthochdruck entstehen: Das verminderte Blutvolumen führt zur Freisetzung des Hormons Aldosteron, das die arteriellen Blutgefäße verengt. Normalerweise dient dies als Notfallmaßnahme, um einen gefährlich abfallenden Blutdruck zu kompensieren. Ein an sich normaler Blutdruck steigt aber durch die Engstellung der Blutgefäße an und die Patienten entwickeln einen Bluthochdruck (Hypertonie).

Wie ausgeprägt die Beschwerden sind, hängt von Art und Schwere der Glomerulonephritis ab. Manche Patienten leiden nur unter einer leichten Proteinurie, die dann oft zufällig bei einer Routineuntersuchung entdeckt wird. Bei anderen Betroffenen gehen aber über den Urin wichtige Eiweiße verloren, beispielsweise Antikörper, die für die Abwehr von Krankheitserregern wichtig sind, oder Bestandteile des Blutgerinnungssystems. Die Folgen sind dann eine erhöhte Infektanfälligkeit und eine verstärkte Blutungsneigung.

Die Schädigung der betreffenden Nierenstrukturen kann so weit fortschreiten, dass sie nicht mehr in der Lage sind, ihre Reinigungs- und Filterfunktion zu erfüllen. Die Glomeruli produzieren weniger Primärharn, die Urinmenge sinkt, die Niere arbeitet nicht mehr effektiv (Niereninsuffizienz). Im Blut reichern sich sogenannte harnpflichtige Substanzen an. Das sind Substanzen, die mit dem Urin ausgeschieden werden müssen, wie Kreatinin und Harnstoff. Auch der Säure-Basen-Haushalt gerät aus dem Gleichgewicht genauso wie die Mengenverhältnisse der wichtigen Elektrolyte (Salze) im Körper, vor allem Natrium und Kalium.

Eine Niereninsuffizienz macht sich an den verschiedensten Organsystemen bemerkbar. Die Patienten leiden beispielsweise unter Schwäche, Abgeschlagenheit und Konzentrationsschwierigkeiten. Es können sich Ödeme herausbilden, bevorzugt in den Unterschenkeln, aber auch in der Lunge, was zu Atemnot führen kann. Die hohen Kaliumwerte verursachen Herzrhythmusstörungen. Weiterhin sind zum Beispiel Blutbildung und Blutgerinnung sowie die Verdauung gestört und der Blutdruck steigt. Da die Nieren ihrer Aufgabe nicht mehr nachkommen können, muss das Blut außerhalb des Körpers "gewaschen" werden. Ohne eine solche Blutwäsche (Dialyse) können die Patienten nicht überleben.

Die Glomerulonephritis kann ohne erkennbare Symptome verlaufen - man nennt das "stumm" - und wird deshalb erst spät erkannt. Nicht selten fällt erst bei Routineuntersuchungen von Urinproben auf, dass Blut und zu viele Eiweiße enthalten sind. Daraufhin veranlasst der Arzt weitere Untersuchungen.

Neben einer ausführlichen Befragung und körperlichen Untersuchung des Patienten durch den Arzt kommen weitere Maßnahmen infrage. Dazu gehören unter anderem:

• Blutuntersuchungen beispielsweise auf harnpflichtige Substanzen, die ausgeschieden werden müssen, wie Harnstoff oder Kreatinin. Kreatinin wird bei intakter Filterfunktion der Nieren relativ konstant ausgeschieden. Darüber hinaus stehen zur Bestimmung des grundlegenden Immungeschehens heute zahlreiche Testverfahren auf spezifische Antikörper zur Verfügung. Da auch eine sekundäre Glomerulonephritis infrage kommen kann, sucht man auf diese Weise gezielt nach Zeichen einer Systemerkrankung oder Infektion.

• Urinuntersuchungen unter anderem auf Eiweiße oder Kreatinin, auch unter dem Mikroskop - der Urin kann über 24 Stunden gesammelt und anschließend analysiert werden

• Ultraschalluntersuchung der Nieren

• Nierenbiopsie, bei der Arzt oft unter Ultraschallkontrolle mit einer Hohlnadel Nierengewebe entnimmt, das anschließend unter dem Mikroskop betrachtet wird

Funktionstests wie die Bestimmung der Harnmenge und der Kreatinin-Clearance (Ausscheiderate des Kreatinins) geben Aufschluss über die Nierenfunktion. Weitere Maßnahmen beispielsweise Laboruntersuchungen wie die Blutgerinnungsprüfung helfen, das Ausmaß der Erkrankung festzustellen. 

Die Therapie der Glomerulonephritiden hängt unter anderem von den Ursachen und dem Verlauf ab.

Nicht immer kann die Behandlung auch die auslösende Ursache beheben. Deshalb steht die Therapie der Symptome und Folgeerscheinungen im Vordergrund. Dazu zählt beispielsweise die Senkung des Bluthochdrucks (Hypertonie) durch Arzneimittel, da eine Hypertonie die Nierenschädigung noch verstärkt. Körperliche Schonung sowie eine salz- und eiweißarme Ernährung können die Behandlung ergänzen.

Eine weitere mögliche Therapieform sind entwässernde Medikamente (Diuretika), um Ödeme zu behandeln. Allerdings sollten diese nur unter regelmäßiger Kontrolle der Nieren- und Blutwerte eingenommen werden, da sie den Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt stören können.

Ist die Niere nicht mehr in der Lage, ihre Funktion zu erfüllen (terminale Niereninsuffizienz), müssen die Patienten regelmäßig zur Dialyse (Blutwäsche) gehen. Ihr Blut wird dabei durch eine Maschine von den harnpflichtigen Substanzen gereinigt. Eine Nierentransplantation ist eine weitere Therapiemöglichkeit, doch wegen des Mangels an Spendernieren warten viele Dialysepatienten lange auf eine solche Chance.

Bei kaum einer anderen Krankheit gibt es eine so verwirrende Vielfalt von Einteilungen. Sinnvoll erscheint die Einteilung nach dem klinischen Bild, also nach den Krankheitszeichen und ihrem Schweregrad. Dabei werden die Ursachen berücksichtigt, sofern sie bekannt sind. Denn diese Kriterien entscheiden nicht nur über den Verlauf der Krankheit und die Heilungschancen, sondern auch über die optimale Therapie. Im Folgenden sind einige wichtige Formen der Glomerulonephritis aufgeführt.

Akute postinfektiöse Glomerulonephritis

Auslöser ist eine Infektion, meist eine durch bestimmte Bakterien (Streptokokken) hervorgerufene Halsentzündung oder Scharlach. Neben den Streptokokken können auch andere Erreger wie Hepatitis-Viren oder Pilze eine Glomerulonephritis hervorrufen. Mögliche Symptome sind:

• Blut im Urin, allerdings in so geringer Menge, dass es mit dem bloßen Auge nicht zu erkennen ist (Mikrohämaturie)
• Eiweiß im Urin (Proteinurie)
• Wassereinlagerung insbesondere in den Unterschenkeln (Ödeme)
• Anstieg des Blutdrucks
• Fieber, Kopf-, Glieder- oder Lendenschmerzen

Die Beschwerden variieren stark und reichen von einem beschwerdefreien Verlauf bis hin zur Wassereinlagerung in der Lunge (Lungenödem) mit Atemnot sowie einer Gehirnbeteiligung mit Bewusstseinstrübung.

Neben den allgemeinen Maßnahmen zur Behandlung möglicher Folgeerscheinungen kann der Arzt gegen die bakterielle Infektion Antibiotika (Bakterien abtötende Medikamente) verordnen.

Weitere Therapiemöglichkeiten sind:

• Bettruhe

• Salz- und eiweißarme Diät

• Gewichtskontrolle

• Regelmäßige Überprüfung der Nierenwerte

• Senkung eines eventuell bestehenden Bluthochdrucks mit Medikamenten

Die Prognose der postinfektiösen Glomerulonephritis ist insbesondere bei Kindern sehr gut, in 90 Prozent der Fälle heilt die Krankheit vollständig aus. Bei Erwachsenen ist die Gefahr des Übergangs in eine chronische Glomerulopathie und eine Niereninsuffizienz größer.

IgA-Nephropathie (Morbus Berger)

Die IgA-Nephropathie ist mit einem Anteil zwischen zehn und 40 Prozent die häufigste Form der Glomerulonephritis im Erwachsenenalter. In circa 25 bis 30 Prozent der Fälle kann die Erkrankung innerhalb von 20 Jahren zur dialysepflichtigen Niereninsuffizienz voranschreiten.

Die Funktionsstörung der Glomeruli äußert sich oft durch eine Mikrohämaturie, die die Betroffenen nicht bemerken. Es kann aber auch zu wiederkehrender Makrohämaturie kommen, die häufig nach Infektionen der oberen Luftwege oder körperlicher Anstrengung auftritt. Manchmal treten auch erschwertes, teilweise auch schmerzhaftes Wasserlassen (Dysurie) oder Schmerzen in den Flanken auf.

Zu den Therapiemöglichkeiten gehören je nach Schwere der Erkrankung beispielsweise die Blutdruckeinstellung mit speziellen blutdrucksenkenden Arzneimitteln, zum Beispiel ACE-Hemmern, der Einsatz von Kortison oder anderen das Immunsystem unterdrückenden Medikamenten.

Rapid progressive Glomerulonephritis

Bei dieser relativ seltenen, aber gefährlichen Form der Glomerulonephritis bilden sich Antikörper gegen die Basalmembran der Glomeruli. Nach langsamem Beginn schreitet die Zerstörung der Nierenkörperchen meist rasch fort und kann unbehandelt innerhalb von Wochen bis Monaten zur Niereninsuffizienz führen.

Die Patienten haben beispielsweise einen erhöhten Blutdruck, eine Proteinurie und eventuell Ödeme. Es lassen sich verschiedene Formen unterscheiden, so zum Beispiel das Goodpasture-Syndrom. Bei diesem wird wegen der Ähnlichkeit der Gewebe neben den Nierenstrukturen häufig auch die Lunge angegriffen, sodass Lungenblutungen beziehungsweise Bluthusten (Hämoptyse) auftreten können.

Die Therapie sollte so früh wie möglich beginnen. Zu den Behandlungsoptionen zählt beispielsweise die sogenannte Plasmapherese. Dabei versucht der Arzt, die Antikörper aus dem Blut zu entfernen. Zusätzlich werden das Immunsystem unterdrückende Medikamente wie Kortison und weitere Wirkstoffe gegeben. Bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn liegt die Heilungsrate bei 60 Prozent.