Was versteht man unter Stumpf- und Phantomschmerzen?

Um das Leben schwer verletzter oder schwer kranker Patienten zu retten, müssen Ärzte manchmal Gliedmaßen chirurgisch entfernen. Nach der Amputation leiden die Betroffenen häufig unter Stumpf- und Phantomschmerzen.

 

Stumpfschmerzen

Unter Stumpfschmerzen versteht man lokalisierte Schmerzen im Bereich des Amputationsstumpfes. Sie können spontan oder nach dem Anpassen einer Prothese auftreten. Der Schmerzcharakter kann zunächst dumpf bohrend oder punktförmig stechend, später auch brennend oder attackenförmig einschießend sein. Überwiegend handelt es sich jedoch um einen Dauerschmerz. Er tritt mit einer Häufigkeit von etwa 60 Prozent nach Amputationen auf.

 

Phantomschmerzen

Von Phantomschmerzen spricht man, wenn die Schmerzen und Missempfindungen scheinbar aus dem Körperteil kommen, das amputiert wurde. Unter Phantomschmerzen leiden bis zu 75 Prozent aller Patienten, denen eine Gliedmaße entfernt wurde. Wie diese Empfindungen entstehen, lässt sich auch heute noch nicht mit Sicherheit beantworten.

 

Man nimmt an, dass die Schmerzen mit der Reorganisation des Gehirns nach einer Amputation zusammenhängen. Die Schmerzen können einen brennenden, stechenden oder elektrisch einschießenden Charakter besitzen. Häufig sind sie nachts stärker als am Tage. Da Außenstehende sich nicht vorstellen können, dass Gliedmaßen schmerzen, die nicht mehr vorhanden sind, stoßen Betroffene in ihrer Umgebung oft auf Unverständnis. Häufig verheimlichen sie deshalb die Beschwerden.

 

Phantomsensationen

Phantomsensationen sind in der Regel nicht schmerzhafte Empfindungen im nicht mehr vorhandenen Körperteil. Sie können ein Gefühl wie bei einer Berührung, Hitze- oder Kälteempfindungen, ein Druckgefühl oder auch Juckreiz sein.

 

Phantomschmerzen oder -sensationen sind häufig nach Amputationen von Gliedmaßen, können aber auch in anderen Körperregionen empfunden werden, zum Beispiel nach der Entfernung einer Brust oder nach Enddarm-Operationen. Auch nach dem Ziehen von Zähnen treten mitunter Phantomschmerzen auf.

 

Wie entstehen Stumpf- und Phantomschmerzen?

Stumpfschmerzen lassen sich zumeist auf krankhafte Prozesse direkt im Stumpf zurückführen. Dies können Entzündungen, Druckstellen, Narben, Splitter und Durchblutungsstörungen sein. Bei zwei von zehn Patienten entwickeln sich nach der Amputation gutartige Wucherungen der durchtrennten Nerven (Neurinome), die ebenfalls Schmerzen auslösen können.

 

Die Entstehung eines Phantomschmerzes ist noch nicht endgültig geklärt. Neben der Schädigung der Nerven durch das Durchtrennen bei der Operation macht man Veränderungen in der Verarbeitung der (Schmerz-)Reize im Gehirn dafür verantwortlich. Das amputierte Körperteil wird im Gehirn nach wie vor wahrgenommen.

 

Typisch ist das Empfinden von Schmerzen, die bereits vor der Amputation vorlagen, zum Beispiel aufgrund von Durchblutungsstörungen, Tumoren, Entzündungen oder Unfallverletzungen. Deshalb geht man davon aus, dass der Schmerz in einem Schmerzgedächtnis in bestimmten Gehirn- und Rückenmarkregionen abgespeichert ist.

 

Auch das vegetative Nervensystem kann an Schmerzen beteiligt sein. Darunter versteht man den Teil des Nervensystems, der ohne unser Wissen und ohne unseren willentlichen Einfluss automatische Körperfunktionen wie Kreislauf, Atmung und Verdauung steuert. Nach einer Durchtrennung von schmerzleitenden Nerven bei einer Amputation kann dieses vegetative Nervensystem die Rolle der Schmerzvermittlung übernehmen und sowohl bei Stumpf- als auch bei Phantomschmerzen eine schmerzverstärkende Rolle spielen.

 

Bei etwa der Hälfte der Patienten lassen sich Phantomschmerzen durch äußere Einflussfaktoren wie einen Wetterwechsel oder Aufregung und Stress auslösen. Unbestritten ist auch, dass Intensität und Häufigkeit der Schmerzempfindung mit der psychischen Verfassung des Patienten in Verbindung stehen.

 

Auch Erkrankungen, die nicht mit der Amputation in Verbindung stehen, können Phantomschmerzen hervorrufen. In diesem Fall spricht man von sekundären Phantomschmerzen.

 

Welche Untersuchungen werden durchgeführt?

Aus der Schilderung der Krankengeschichte sowie einer ausführlichen neurologischen Untersuchung bekommt der Arzt wichtige Hinweise, um den Phantomschmerz von anderen Schmerzen abzugrenzen. Bei der körperlichen Untersuchung untersucht er den Stumpf gezielt auf Druckstellen, Narbenzüge, Knoten und Schmerzpunkte. Die Hauttemperatur kann Hinweise auf Durchblutungsstörungen im Bereich des Stumpfes, Entzündungen oder eine Beteiligung des vegetativen Nervensystems geben.

 

Auch Blutuntersuchungen liefern wichtige Informationen. Bei Bedarf wird der Arzt Schichtaufnahmen des Stumpfes anordnen (Computertomografie oder Kernspintomografie).

 

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die Behandlung von Phantomschmerzen ist oft schwierig. Es gibt keine Therapieform, die bei allen Betroffenen gleichermaßen wirksam ist. Oft kommt eine Kombination verschiedener Medikamente oder nichtmedikamentöser Behandlungsformen zum Einsatz. Eine komplette Schmerzfreiheit lässt sich trotzdem nicht bei jedem Patienten erreichen.

 

Da heute davon ausgegangen wird, dass das Nervensystem Schmerz in einer Art Schmerzgedächtnis speichert, kann eventuell bereits vor einer geplanten Amputation eine geeignete Schmerztherapie das Entstehen von Phantomschmerzen reduzieren oder verhindern.

 

Schmerzmedikamente

Opioide

Opiate und ihre synthetisch hergestellten Abkömmlinge, die Opioide, sind mit dem Morphium verwandt. Sie binden sich an spezielle Rezeptoren des Nervensystems und unterdrücken die Weiterleitung des Schmerzreizes so wirksam, dass sich fast jeder Schmerz durch Opioide lindern lässt.

 

Opioide können zu Beginn der Behandlung Nebenwirkungen wie zum Beispiel Übelkeit hervorrufen. Die häufigste Nebenwirkung ist Verstopfung, die sich aber in der Regel mit milden Abführmitteln auf Milchzuckerbasis gut behandeln lässt.

 

Viele Patienten fürchten, dass diese Medikamente süchtig machen. Bei medizinisch notwendiger und kontrollierter Einnahme im Rahmen einer Schmerzbehandlung ist die Gefahr, abhängig zu werden, jedoch verschwindend gering.  

 

Antidepressiva, Antiepileptika

Eine Kombination von Opioiden mit anderen Medikamenten, die eigentlich keinen direkten schmerzhemmenden Effekt haben, kann die Wirkung der Schmerzmedikamente steigern oder ergänzen. Solche als Co-Analgetika bezeichneten Medikamente sind zum Beispiel Mittel gegen Depressionen oder Epilepsie. Sie verändern entweder die Schmerzschwelle im Schmerzzentrum des Gehirns oder verlangsamen die Schmerzweiterleitung. Mithilfe dieser Medikamente lässt sich die Dosis der Schmerzmittel oft reduzieren. Auf keinen Fall bedeutet der Einsatz solcher Präparate, dass die Schmerzen psychisch ausgelöst sind oder dass der Patient sie sich einbildet.

 

Calcitonin

Calcitonin ist ein natürliches Hormon der Schilddrüse und wirkt auf den Knochenstoffwechsel. Es wirkt auf sogenannte Neurotransmitter und die Schmerzschwelle. Je früher die Therapie nach der Amputation beginnt, desto besser sind die Ergebnisse. Typische Nebenwirkungen von Calcitonin sind Hitzewallungen, Übelkeit und Kreislaufprobleme. Auch allergische Reaktionen können auftreten.

 

Andere Therapieverfahren

 

  • Physikalische Therapie: Krankengymnastik, Massagen, Wärme- und Kälteanwendung kommen bei der Behandlung der Schmerzen ebenfalls zum Einsatz.
  • Nervenblockaden: Dabei setzt der Arzt nahe an den schmerzleitenden Nerven eine dünne Kanüle (Katheter), die Betäubungsmittel zu den schmerzübertragenden Nerven, zum Beispiel in der Achselhöhle oder im Rücken, transportiert. Diese Verfahren haben nur sehr geringe Risiken. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko ist abzuwägen, ob ein solcher Therapieversuch sinnvoll ist. Heute kommen Nervenblockaden immer öfter bereits im Vorfeld einer Amputation zum Einsatz, um der Entstehung von Phantomschmerzen vorzubeugen.
  • Stimulationsverfahren: Akupunktur, die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und die Spinal Cord Stimulation (SCS) können die Behandlung von Phantomschmerzen ergänzen.
  • Neuropsychologische Behandlungsmethoden: Diese zielen darauf ab, den Hirnbereich zu beeinflussen, in dem die amputierte Gliedmaße nach wie vor wahrgenommen wird.
  • Spiegeltherapie: Der Patient setzt sich so vor einen Spiegel, dass darin sein gesundes Körperglied, nicht aber der Amputationsstumpf zu sehen ist. Das Gehirn hält das gesunde Körperglied aufgrund der Spiegelung für die amputierte Gliedmaße. Durch gezielte Übungen bekommt das Gehirn den Eindruck, die amputierte Gliedmaße sei wieder kontrollierbar. Das beeinflusst auch jene Zentren im Gehirn, die den Phantomschmerz auslösen.

  • Psychologische Intervention: Verlustbewältigung, Verhaltenstherapie, Autogenes Training und die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson können die Schmerzen positiv beeinflussen.

     

Wie wirksam sind operative Therapieversuche?

Während bei Stumpfschmerzen eine gute operative Versorgung des Stumpfes die Ursachen der Schmerzen beheben kann, sprechen Phantomschmerzen meist nicht auf operative Therapien an. Eine erneute Operation des Stumpfes sollte daher nur bei Patienten erfolgen, die über Stumpfschmerzen klagen und die eine Entzündung oder operable Durchblutungsstörung des Stumpfes aufweisen.

 

Was kann man selbst tun?

Das Erlernen von Stressbewältigungsverfahren oder aktiven Übungen zur gezielten Muskelentspannung kann das Schmerzgeschehen günstig beeinflussen. Besonders hilfreich sind diese Verfahren, wenn ein Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Phantomschmerz besteht.