Zuschuss von der TK

Für Zahnersatz oder Zahnkronen können Sie von der TK Festzuschüsse erhalten. Die Voraussetzung: der Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes.

Wenn Ihr Zahnarzt feststellt, dass Sie Zahnersatz oder Zahnkronen benötigen, berät er Sie über die Möglichkeiten und erstellt einen Heil- und Kostenplan, kurz HKP.

 

Auf ihm dokumentiert der Zahnarzt den zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz, die sogenannte "Regelversorgung". Möchten Sie beim Zahnersatz Leistungen, die über diese Regelversorgung hinausgehen, muss der Zahnarzt dies im Heil- und Kostenplan vermerken.

 

Was ist die Regelversorgung?

Die Regelversorgung ist für jeden zahnärztlichen Befund - zum Beispiel "zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn" - im Vorwege festgelegt. Die darin festgelegten Leistungen und Beträge sind die Basis für die Festzuschüsse, die Sie von der TK erhalten können.

 

Die Regelversorgung deckt das durchschnittliche Honorar für die Leistungen des Zahnarztes ab. Außerdem enthält sie die Kosten, die in der Regel beim Zahntechniker für einen medizinisch ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Zahnersatz anfallen.

 

Was zahlt die TK?

Für medizinisch anerkannten Zahnersatz - zum Beispiel Einzelkronen, Brücken oder herausnehmbare Prothesen - erhalten Sie von der TK Festzuschüsse.

 

Haben Sie schon einen Heil- und Kostenplan von Ihrem Zahnarzt erhalten, können Sie den Festzuschuss mit dem Online-Rechner der TK direkt selbst berechnen.

 

Wie wird der Zuschuss festgesetzt?

Den Zuschuss beantragen Sie, indem Sie den Heil- und Kostenplan und Ihr Bonusheft für Zahngesundheitsuntersuchungen an Ihre TK-Geschäftsstelle schicken. Das Bonusheft können Sie gern kopieren und uns zusenden. Die TK setzt dann den Zuschuss fest. Dabei berücksichtigt sie bereits Ihren Bonus. Ihr Original-Bonusheft und den bewilligten Heil- und Kostenplan bekommen Sie anschließend zurück. Geben Sie den Heil- und Kostenplan dann bitte Ihrem Zahnarzt.

 

Gutachten vor der Kostenzusage

Vor einer Kostenzusage für einen Zuschuss schaltet die TK manchmal einen Gutachter ein. Er prüft zum Beispiel, ob eine geplante Behandlung sinnvoll und wirtschaftlich ist. In die Behandlung eingreifen darf dieser Gutachter nicht. Er kann aber Vorschläge und Alternativen zum Behandlungsplan nennen.

 

Wie wird abgerechnet?

Kann der Zahnarzt den Festzuschuss direkt mit seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung abrechnen, erhalten Sie nur eine Eigenanteilsrechnung. Den von der TK bewilligten Festzuschuss hat der Zahnarzt bereits vom Gesamtbetrag abgezogen. Weitere Erstattungsmöglichkeiten bestehen nicht.

 

Entscheiden Sie sich im Vorwege für eine sogenannte andersartige Versorgung, zahlen Sie zunächst die gesamte Rechnung selbst und reichen diese zusammen mit dem bewilligten Heil- und Kostenplan bei der TK ein. Die TK erstattet Ihnen dann den zustehenden Festzuschuss.

 

Bonusregelung

Ihr Festzuschuss erhöht sich um einen Bonus, wenn Sie sich regelmäßig vom Zahnarzt untersuchen lassen und erkennbar ist, dass Sie Ihre Zähne pflegen.

 

Auch wenn Sie eine Totalprothese tragen, sollten Sie regelmäßig den Zahnarzt aufsuchen. So können Erkrankungen der Mundschleimhaut frühzeitig erkannt und die Funktion der Prothese überprüft werden.

 

Nachweis per Bonusheft

Können Sie nachweisen, dass Sie sich in den letzten fünf Jahren vor Beginn der Behandlung regelmäßig vom Zahnarzt haben untersuchen lassen, bekommen Sie einen um 20 Prozent höheren Festzuschuss.

 

Können Sie regelmäßige Untersuchungen sogar für die letzten zehn Kalenderjahre belegen, ist der Bonus noch höher, nämlich 30 Prozent. Das Jahr, in dem die Behandlung stattfindet, zählt allerdings nicht dazu.

 

Regelmäßig heißt: ein Zahnarztbesuch im Kalenderjahr, bis zu Ihrem 18. Geburtstag ein Besuch je Kalenderhalbjahr. Zum Nachweis bestätigt Ihr Zahnarzt die Untersuchung im Bonusheft. Sie erhalten es in jeder Zahnarztpraxis.

 

Beispiel:

Der Festzuschuss für eine Krone beträgt 126,61 Euro. Mit einem Bonus von 20 Prozent beträgt der Zuschuss 151,93 Euro, mit dem erweitertem Bonus von 30 Prozent 164,59 Euro.

 

Höhere Festzuschüsse bei unzumutbarer Belastung

Einen Antrag auf höhere Festzuschüsse bei Zahnersatz erhalten Sie bei Ihrer TK, wenn Ihre monatlichen (Familien-)Bruttoeinnahmen unter einer bestimmten Grenze liegen.

 

Von einem höheren Zuschuss für Ihren Zahnersatz können Sie profitieren, wenn Sie sich für die Regelversorgung entscheiden, aber auch, wenn Sie besondere Leistungen wünschen.

 

Einkommensgrenzen

Ihre monatlichen Bruttoeinnahmen dürfen im Jahr 2014 folgende Beträge nicht übersteigen:

  • Für Alleinstehende 1.106 Euro
  • Mit einem Angehörigen 1.520,75 Euro
  • Für jeden weiteren Angehörigen zusätzlich 276,50 Euro

Zuerst gibt es den doppelten Festzuschuss

Ist der TK bekannt, dass Sie die Voraussetzungen für einen höheren Zuschuss erfüllen, bewilligt sie Ihnen zunächst den doppelten Festzuschuss als Höchstbetrag. Wie hoch die Kostenbeteiligung tatsächlich ausfällt, ist abhängig davon, wie hoch die Rechnung am Ende ist.

  

Den Antrag "Zuschuss zum Eigenanteil Zahnersatz" erhalten Sie auf tk.de oder bei Ihrer Kundenberatung.

Weitere Kostenbeteiligung

Wenn eine vollständige Kostenübernahme nicht möglich ist, weil Ihre Einnahmen über der Grenze liegen, kann dennoch eine weitere Kostenbeteiligung der TK für Sie in Betracht kommen. Die Höhe dieser zusätzlichen Beteiligung richtet sich nach Ihrer sogenannten individuellen Belastungsgrenze.

 

Diese besondere Regelung ist vor allem dann für Sie interessant, wenn Sie die Grenze für eine unzumutbare Belastung nur knapp überschreiten.

 

Berechnung der weiteren Kostenbeteiligung

Die weitere Kostenbeteiligung errechnet sich so: Der Unterschiedsbetrag zwischen Ihren monatlichen Bruttoeinnahmen und der für Sie geltenden Einnahmegrenze für eine vollständige Befreiung multipliziert mit drei ergibt Ihre individuelle Belastungsgrenze. Die Differenz zwischen dem Festzuschuss und Ihrer individuellen Belastungsgrenze erhalten Sie zusätzlich von der TK.

 

Dabei ist der doppelte Festzuschuss als maximaler TK-Anteil festgelegt. Sie erhalten jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

 

Beispiel:

Sie sind alleinstehend ohne Kinder, Ihre Einnahmen betragen:

 

Monatlich (brutto)           1.300 EUR

 

Die für Sie geltende
Einnahmegrenze
beträgt 2014                1.106,00 EUR

 

Differenz:                              194 EUR

 

Multipliziert mit drei = 582 Euro. Dies ist Ihre Belastungsgrenze.

 

Die Kosten für Ihren Zahnersatz betragen 4.000 Euro, der Festzuschuss beträgt 1.800 Euro. Bei 30 Prozent Bonus zahlt die TK einen Festzuschuss von 2.340 Euro.

 

1.800 Euro vermindert um die Belastungsgrenze von 582 Euro ergibt eine weitere Kostenbeteiligung von 1.218 Euro. Insgesamt übernimmt die TK für Ihren Zahnersatz nun 3.558 Euro (2.340 Euro + 1.218 Euro).

 

Ob eine weitere Kostenbeteiligung möglich ist, kann erst dann verbindlich beurteilt werden, wenn die Rechnung für Ihren Zahnersatz vorliegt. Setzen Sie sich in diesem Fall mit der TK in Verbindung.

 

Mehrleistungen

Lassen Sie sich von Ihrem Zahnarzt beraten

Für Zahnersatz, der von der Regelversorgung abweicht, fallen zusätzliche Kosten für Sie an. Diese sogenannten Mehrleistungen vereinbaren Sie vor Beginn der Behandlung mit Ihrem Zahnarzt. Lassen Sie sich eingehend beraten und aufzeigen, welche Kosten auf Sie zukommen und ob es alternative Behandlungsmethoden gibt. Der Zahnarzt sollte Mehrleistungen genau begründen.

 

Wenn Sie die folgenden Mehrleistungen in Anspruch nehmen, erhalten Sie von der TK den Festzuschuss, der bei einer Regelversorgung angefallen wäre:

  • Höherwertige Legierungen aus Edelmetall, zum Beispiel Gold

  • Vollverblendungen aus Kunststoff oder Metallkeramik

  • Verblendungen im Seitenzahnbereich

An den folgenden Mehrleistungen kann sich die TK leider nicht beteiligen:

  • Inlays, Onlays oder Overlays (diese sind nicht mit Zahnkronen vergleichbar und von den Festzuschüssen ausgenommen)

  • Funktionsanalysen (hier ist eine Kostenbeteiligung gesetzlich ausgeschlossen)

  • Kontrolluntersuchungen für Implantate (Wichtig zu wissen: Diese Kontrolluntersuchungen gelten auch dann als Mehrleistung, wenn Sie einen Festzuschuss für die Anfertigung Ihrer Suprakonstruktion erhalten haben.)

In Zweifelsfällen wenden Sie sich an Ihre TK-Geschäftsstelle, bevor Sie eine Vereinbarung unterschreiben.

 

 

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