Erneuter Anspruch auf Lohnfortzahlung

Ein Arbeitnehmer hat einen erneuten Anspruch auf eine volle sechswöchige Lohnfortzahlung, wenn der Arbeitnehmer vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit mindestens sechs Monate arbeitsfähig war oder seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Vorerkrankungszeiten wegen derselben Erkrankung sind hingegen anzurechnen, wenn es nicht zu einem erneuten sechswöchigen Anspruch auf Lohnfortzahlung kommen kann.

Angerechnet werden können nur Arbeitsunfähigkeitszeiten derselben Krankheit. Dafür müssen Arbeitgeber jedoch die Krankheitsursache kennen - was ihnen in den meisten Fällen nicht möglich ist. Damit sie die gesetzliche Regelung trotzdem anwenden können, haben Arbeitgeber die Möglichkeit, sich zwecks Prüfung an die Krankenkasse zu wenden.

Prüfung im DTA EEL beantragen

Möchte ein Arbeitgeber die Prüfung zur Anrechnung von Vorerkrankungen bei den Krankenkassen in Auftrag geben, nimmt er dies im Datenaustausch Entgeltersatzleistungen (DTA EEL) vor. Dafür übermittelt er neben den grundsätzlichen Identifikationsdaten den Zeitraum der aktuellen Arbeitsunfähigkeit (AU) und der zu prüfenden Vorerkrankungen an die Krankenkasse.

Eine Anfrage darf jedoch erst nach individueller Prüfung der Notwendigkeit erfolgen. Arbeitgeber können somit Vorerkrankungen nur dann durch die Krankenkassen prüfen lassen, wenn

  • der Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert ist,
  • die aktuelle und die zu prüfende Erkrankung bescheinigt vorliegen und
  • alle Krankheiten zusammen schon mindestens 30 Tage umfassen.

So gehen Krankenkassen bei der Prüfung vor

Um zu entscheiden, ob AU-Zeiten zusammenhängen oder nicht, benötigen die Kassen die Diagnosen. Daher kann eine Prüfung immer erst erfolgen, wenn den Krankenkassen alle AU-Nachweise vorliegen. Ist dies nicht der Fall, fordert sie die Bescheinigungen unter Umständen vom Versicherten oder vom Arzt nach. Liegen alle AU-Nachweise vor, prüft die Krankenkasse anhand der Diagnosen, ob die Vorerkrankungen auf dieselbe Grunderkrankung zurückzuführen sind, der der aktuellen AU zugrunde liegen.  

Diese Prüfung kann nicht automatisch erfolgen, weil gleiche Diagnosen nicht immer derselben Grunderkrankung zugeordnet werden können. Zum Beispiel können mehrere Depressions-Erkrankungen vorliegen, die auf unterschiedliche Ereignisse zurückzuführen sind und nicht aufeinander angerechnet werden dürfen.

Kann die Krankenkasse den Zusammenhang anhand der Diagnosen nicht zweifelsfrei beurteilen, bindet sie die behandelnden Ärzte oder den Medizinische Dienst der Krankenversicherung in die Prüfung ein.

Beurteilung der Krankenkasse erfolgt ebenfalls per DTA

Ist die Beurteilung erfolgt, übermittelt die Kasse das Ergebnis im DTA EEL an den Arbeitgeber.

Zu jeder Vorerkrankung enthält der Datensatz die Information, ob der Krankenkasse ein Nachweis für die Vorerkrankung vorliegt oder nicht. Wenn der Nachweis nur teilweise vorliegt, kann der Arbeitgeber dem Datensatz entnehmen, für welchen Zeitraum er vorliegt. Außerdem teilt die Krankenkasse mit, ob der vorliegende und prüfbare AU-Zeitraum anrechenbar, nicht anrechenbar oder nur teilweise anrechenbar ist. Bei wechselnden Diagnosen kann es sein, dass eine Arbeitsunfähigkeit trotz des durchgehenden Zeitraums nur teilweise auf dieselbe Grunderkrankung zurückgeführt werden kann. Ist dies der Fall, übermittelt die Krankenkasse den anrechenbaren Zeitraum.

Auf Basis der Krankenkassen-Rückmeldung können Arbeitgeber dann über die Dauer der Entgeltfortzahlung entscheiden.

DTA EEL zum 1. Januar 2018 aktualisiert

Der Datenaustausch Entgeltersatzleistungen wurde zum 1. Januar 2018 aktualisiert. Die Neuerungen finden Sie in der nachfolgenden Übersicht.

Mehrfachantwort möglich

Bisher konnten die Sozialversicherungsträger immer nur einmal auf einen Datensatz antworten. Das war für Arbeitgeber nicht immer nachvollziehbar und für die Krankenkassen unpraktisch. Mit der neuen Version wird das Verfahren nun angepasst: Es kann zwar weiterhin nur vom Arbeitgeber gestartet werden, die Sozialversicherungsträger können jedoch mehrfach darauf antworten. Insbesondere bei der Beurteilung von Vorerkrankungen ist dies ein entscheidender Vorteil.

Vorerkrankungsanfragen nur noch unter bestimmten Bedingungen

Arbeitgeber dürfen Anfragen zu Vorerkrankungen nur versenden, wenn eine aktuelle Arbeitsunfähigkeit und mindestens eine Vorerkrankung innerhalb der letzten sechs Monate vorliegen. Außerdem müssen alle Krankheiten zusammengenommen mindestens 30 Tage umfassen.

Beurteilung der Anrechenbarkeit von Vorerkrankungen - neues Vorgehen

Jede Vorerkrankung wird getrennt nach Vorliegen des AU-Nachweises und Anrechenbarkeit beurteilt. Liegt zum Zeitpunkt der Anfrage die zugehörige AU-Bescheinigung noch nicht vor, müssen Arbeitgeber zukünftig nicht mehr nachfragen - die Krankenkassen überwachen den Eingang der AU-Bescheinigung und beantworten danach automatisch die vorliegende Anfrage. Damit sollen Nachfragen zur Beurteilung der Anrechenbarkeit von Vorerkrankungen in Zukunft überflüssig werden.

Neuer Meldegrund "99" - Adressierung

Der neue Meldegrund "99" wurde eingeführt, damit Arbeitgeber Veränderungen der Adressierung an die Sozialversicherungsträger melden können. Nur so kann sichergestellt werden, dass die Rückantworten der SV-Träger an die Arbeitgeber immer korrekt adressiert sind. Mit dem neuen Meldegrund können Arbeitgeber während eines laufenden Entgeltersatzleistungsbezugs zum Beispiel die Beauftragung eines Steuerberaters oder eines Lohnbüros mitteilen.

Ende der Entgeltersatzleistung: automatische Übermittlung und neuer Grund "06"

Das Ende der Entgeltersatzleistung wird automatisch vom Sozialversicherungsträger an den Arbeitgeber gemeldet, wenn der Leistungsbezug durch Erreichen der Höchstanspruchsdauer endet. Das trifft auch zu, wenn das Mutterschaftsgeld auf zwölf Wochen verlängert wird. Hierfür wurde außerdem der zusätzliche Grund "06" eingefügt.

Prognosefeld "AE-VERGLEICHSNETTO" entfällt

Mit der neuen Version entfällt das bisherige Prognosefeld "AE-VERGLEICHSNETTO". Die Prüfung, ob während des Entgeltersatzleistungsbezugs beitragspflichtiges Arbeitsentgelt gezahlt wird, ist auch weiterhin notwendig. Der entsprechende Wert ist bei Vorliegen der Beitragspflicht im Feld "WAEHREEL-BRUTTO" zu erfassen.