Reha-Rettungs­schirm nach § 111d SGB V bis zum 30. September 2020

Infolge des Coronavirus SARS-CoV-2 wurde mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz ein Erstattungsverfahren zum Ausgleich der COVID-19 bedingten Einnahmeausfälle  für  Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V geschaffen. Das Erstattungsverfahren wurde am 05.05.2020 mit In-Kraft-Treten der COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung auf Einrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 a Abs. 1 SGB V ausgeweitet.

Danach erhalten entsprechende Einrichtungen Ausgleichszahlungen für Ausfälle der Einnahmen, die dadurch entstehen, dass Betten nicht so belegt werden können, wie es vor dem Auftreten der SARS-CoV-2-Pandemie geplant war. Im Ausgleichsverfahren werden Ausfälle berücksichtigt, die seit dem 16. März 2020 entstanden sind. Die Regelung ist befristet für Belegungstage bis 30. September 2020.

Gegenüber welcher Stelle Sie Ihren Anspruch geltend machen können, richtet sich nach regionaler Zuständigkeit. Dies kann die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde oder eine vom jeweiligen Bundesland benannte Krankenkasse sein.

Zuständigkeit der TK bei Ausgleichszahlungen für Rehabilitationseinrichtungen

Für nachfolgende Bundesländer ist die TK vom Land benannt worden und kümmert sich um die Auszahlung der Ausgleichszahlungen für die dort ansässigen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen:

• Mecklenburg-Vorpommern (§ 111 Abs. 2 und § 111 a Abs. 1 SGB V)
• Schleswig-Holstein (§ 111 Abs. 2 und § 111 a Abs. 1  SGB V)

Ablauf des Erstattungsverfahrens

Für den gesamten Prozess ist die zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen geschlossene "Ausgleichszahlungsverordnung Vorsorge und Reha" maßgebend. Das dort vereinbarte Verfahren zur Ermittlung von Referenzwerten und täglicher Belegungszahl wird bei der Berechnung und Auszahlung der Ausgleichszahlung angewendet.

Die erforderlichen Angaben, die wir für die Erstattung benötigen, finden Sie in der Vereinbarung des GKV-Spitzenverbands zum Verfahren der Ausgleichszahlungen nach § 111d SGB V (PDF, 208 kB)

Sind Ihnen wie oben genannt Einnahmeausfälle entstanden und befindet sich Ihre Einrichtung in einem der oben genannten Bundesländer, berücksichtigen Sie bitte folgende Punkte:

1. Die Geltendmachung des Anspruchs bedarf der Textform.
2. Für die Beantragung der Erstattung nutzen Sie bitte ausschließlich die Muster-Formulare, welche wir Ihnen unten zur Verfügung stellen. Füllen Sie die entsprechenden Angaben vollständig aus.
3. Zu Beginn des Verfahrens werden der Referenzwert und der durchschnittliche Vergütungssatz einmalig ermittelt (Anlage 1 und Anlage 2).
4. Der Referenzwert (Anlage 1) entspricht der Anzahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag zu Lasten der Krankenkassen stationär behandelten Rehabilitanden. Er wird ermittelt, indem die Anzahl der patientenbezogenen Belegungstage im Jahr 2019 für Rehabilitanden der Krankenkassen addiert und durch die Anzahl der Öffnungstage (Regelöffnungszeit bzw. 365 Tage) dividiert wird. Bitte beachten Sie, dass Aufenthaltstage von Begleitpersonen nicht als patientenbezogene Belegungstage zu berücksichtigen sind. Dies gilt sowohl für erwachsene Begleitpersonen als auch für Begleitkinder, auch wenn diese im Rahmen einer Mütter/Vater-Kind Vorsorge- oder Rehamaßnahme mitbehandelt werden. Sofern in den Vergütungsvereinbarungen vorgesehen ist, dass der Aufnahme- und Entlassungstag zusammen als ein Tag vergütet werden, sind diese beiden Tage bei der Ermittlung des Jahresdurchschnitts als ein Tag anzusetzen.
5. Zur Ermittlung des durchschnittlichen Vergütungssatzes (Anlage 2) werden krankenkassen- und indikationsübergreifend die patientenbezogenen Belegungstage für Leistungen der stationären medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für GKV-Versicherte der Monate Januar bis März 2020 summiert. Die Ausführungen unter 4. zu den Begleitpersonen gelten im Zusammenhang mit den Belegungstagen entsprechend. Die Gesamtsumme der aus diesen Belegungstagen im Zeitraum Januar bis März 2020 entstandenen Vergütungsansprüche wird durch die Anzahl der Belegungstage im Zeitraum Januar bis März 2020 geteilt. Anders als bei der Ermittlung der Belegungstage werden in die Ermittlung dieser Vergütungsansprüche auch ggf. bestehende Vergütungsansprüche für von der GKV bewilligte Mitaufnahmen von Begleitpersonen einbezogen. Der ermittelte Vergütungssatz ist kaufmännisch auf zwei Nachkommastellen zu runden und in dieser Form als Basis für die Ermittlung des Ausgleichsbetrages zu verwenden.
6. Die Ermittlung des Ausgleichsbetrages erfolgt wöchentlich anhand der Behandlungstage der Vorwoche. Wie in Anlage 3 beschrieben, werden neben Belegungstagen der Rehabilitation und Vorsorge auch Belegungstage aus Krankenhausbehandlung und Kurzzeitpflege berücksichtigt. Die Meldung nehmen Sie bitte möglichst innerhalb von zwei Werktagen nach Abschluss der Kalenderwoche vor. Eine Meldung vor Abschluss der Kalenderwoche ist nicht möglich.
7. Für die erste Meldung ermitteln Sie die Anforderungen des Ausgleichsbetrages bitte rückwirkend bis zum 16.03.2020 und übermitteln die Meldung auf nach Wochen getrennten Formularen.
8. Jede Anforderung und die damit übermittelten Angaben sind in ihrer Richtigkeit durch eine rechtsverbindliche Unterschritt zu bestätigen.
9. Senden Sie uns das ausgefüllte und in ein PDF umgewandelte Muster-Formular per Mail unter Reha-Rettungsschirm@tk.de zu. In diesem Fall ist eine originalgetreue Nachbildung der Unterschrift (Faksimile) ausreichend. Bitte nutzen Sie ausschließlich die bereitgestellten Muster-Formulare. So stellen Sie sicher, dass Ihr Antrag schnellstmöglich bearbeitet werden kann.
10. Den Erstattungsbetrag zahlt Ihnen die TK, auf die der ARGE-IK mitgeteilten oder direkt auf dem Formular dokumentierten Bankverbindung aus.
11. Mit der letzten Meldung zur Ermittlung der Ausgleichszahlungen kann zusätzlich eine Nachberechnung der Ausgleichsansprüche geltend gemacht werden. Voraussetzung ist, dass eine Vergütungssatzerhöhung bei mindestens einer der fünf belegungsstärksten Krankenkassen erfolgt ist. Dabei wird der durchschnittliche Vergütungssatz (siehe Ziffer 5) um den nach den Belegungsanteilen der von der Vergütungserhöhung betroffenen Krankenkasse/n im Zeitraum 01.01.2020 bis 31.03.2020 im Verhältnis zur Gesamtbelegung mit Rehabilitanden der Krankenkassen gewichteten Faktor der Vergütungserhöhung in der Zeit zwischen dem 01.04.2020 und 30.09.2020 angepasst. Die Anpassung erfolgt ab dem Tag der Geltung der neu vereinbarten Vergütungssätze. Die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung ermittelt auf Basis dieses neuen durchschnittlichen Vergütungssatzes nachträglich die Höhe der neuen Ausgleichsansprüche, indem sie die mit der Anlage 3 gemeldeten fehlenden Belegungstage ab dem Geltungstag der neuen Vergütungsvereinbarung mit dem jeweils neuen durchschnittlichen Vergütungssatz multipliziert. Von der Summe dieser Ausgleichsansprüche werden die bereits für den Berechnungszeitraum geleisteten Ausgleichszahlungen abgezogen.
12. Die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen weisen als Berechnungsgrundlagen insbesondere folgende Punkte nach:
    • die in Bezug genommenen Vergütungssatzerhöhungen,
    • die fünf belegungsstärksten Krankenkassen im Zeitraum 01.01.2020 bis 31.03.2020,
    • die Belegungsanteile der von der Vergütungserhöhung betroffenen Krankenkasse/n im Zeitraum 01.01.2020 bis 31.03.2020 im Verhältnis zur Gesamtbelegung mit Rehabilitanden der Krankenkassen sowie weitere sich ggf. aus dem Berechnungsformular ergebende Berechnungsparameter.
13. Beim Befüllen der Anlage 4 ist Folgendes zu beachten:
    • Bei mehrfacher Erhöhung der Vergütungssätze im maßgeblichen Zeitraum zu unterschiedlichen Zeitpunkten muss das Formular zur Nachberechnung der Ausgleichsansprüche für jede Vergütungserhöhung separat ausgefüllt werden.
    • Die Nachberechnung der Ausgleichszahlung kann nach jeder Vergütungserhöhung mit einer der fünf belegungsstärksten Krankenkassen erfolgen.
    • Sind mehrere Vergütungserhöhungen zu berücksichtigen, die nicht zum gleichen Zeitpunkt in Kraft treten, muss bei jeder der Berechnungen der ursprünglich festgestellte durchschnittliche Vergütungssatz nach Anlage 2 zugrunde gelegt werden.

Sie haben weitere Fragen?

Dann senden Sie uns gerne eine Mail an: Reha-Rettungsschirm@tk.de

Muster-Formulare