TK: Professor Bergh, im TK-Meinungspuls bewerten insgesamt neun von zehn Befragten die elektronische Gesundheits-Akte positiv, über alle Bevölkerungsschichten hinweg. Selbst jene, die durch die Digitalisierung eher Nachteile für Patienten erwarten, befürworten sie zu großen Teilen. Sind die potentiellen Nutzer weiter als die eigentlichen Entscheidungsträger?

Prof. Dr. Björn Bergh

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Prof. Bergh: Mittlerweile ahnen glaube ich alle Seiten, dass einrichtungsübergreifende Akten, sogenannte eAkten, das Rückgrat einer Gesundheitstelematik-(eHealth)-Landschaft bilden müssen. Zwar stand die eAkte von Anfang an als eines der Ziele des BMG mit auf der Agenda, aber unter ferner liefen und hier liegt das Problem! Man hat die zentrale Bedeutung der eAkten unter- und deren Komplexität überschätzt. Daher die Strategie und Hoffnung mit Einzelhäppchen wie dem eRezept oder dem Notfalldatensatz schneller etwas erreichen zu können. Dadurch sind die eAkten quasi an das Ende der Umsetzungspläne gerutscht und man hat sich kaum näher damit beschäftigt.

Dies war jedoch in mehrfacher Hinsicht ein Irrglaube. Erstens sind bei eAkten all diese Einzelhäppchen mit beinhaltet, sie lassen sich in einer eAkte deutlich einfacher umsetzten und bieten dann diverse Vorteile. So kann z.B. bei der Medikation ein Zusammenhang zu Diagnosen oder Laborwerten hergestellt werden und folglich ein System zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) viel besser arbeiten. Gleichzeitig ist der Aufwand zur Erstellung der Einzelmodule als „Sonderlösungen“ erheblich, da man sich nicht an Vorbildern orientieren kann und alles neu spezifizieren bzw. entwickeln muss. Entsprechend sind wir da ja bisher auch kaum vorangekommen, und letztendlich werden die ganzen Einzelmodule mit der Einführung einer eAkte überflüssig, womit die investierten Gelder und Aufwände vergebens gewesen wären.

Zweitens hat man den nationalen und internationalen Markt aus dem Auge gelassen und sich davon abgekoppelt, was ja in der IT immer kritisch ist. Aufgrund der hohen Bedeutung der eAkte und der Erkenntnis, dass Einzelmodule wenig bringen, war vorherzusehen, dass viele Länder um uns herum strategisch in diese Richtung investieren und auch in Deutschland einige Regionen sowie Krankenkassen vorangehen würden. Dadurch hat sich ein Markt mit Produkten etabliert die mittlerweile einen hohen Reifegrad besitzen, so dass die Einzelmodule eigentlich schon heute, also noch vor ihrer Einführung, obsolet sind. Soweit ich erkennen kann hat sich diese Erkenntnis noch nicht überall durchgesetzt. Insofern sind die potentiellen Nutzer und die Industrie wohl weiter, ich sehe aber gerade bei den Ländern viele Anzeichen dafür, dass der Aufbau von eAkten zukünftig zielgerichtet unterstützt werden wird.

TK: Sie haben im Bereich Heidelberg bereits eine eigene Patientenakte erprobt und wissenschaftlich begleitet. Können Sie uns von Ihren Erfahrungen mit dieser PEPA berichten?

Prof. Bergh: Das Grundkonzept der PEPA haben wir 2004 also vor mehr als zehn Jahren entwickelt. Unsere Kernannahme war, dass sich eine eAkte in einem größeren Rahmen dauerhaft nur umsetzten lässt, wenn sie Leistungserbringer und Patienten verbindet, den Patienten dabei aber die komplette Hoheit gibt. Die Patienten entscheiden was in die Akte kommt und wer was einsehen kann. Dies können sie im Detail bestimmen, es gibt also kein pauschales Opt-In (ganz rein) oder Opt-Out (ganz raus). Derartig pauschale Ansätze findet man fast immer bei Lösungen unter reiner Kontrolle der Leitungserbringer, sogenannten eEPA. Diese schränken dadurch die informationelle Selbstbestimmung erheblich ein und führen somit langfristig zu massiven Datenschutzproblemen. Außerdem wird hierbei das Recht der Patienten auf Auskunft, Löschen und Vergessen technisch oft nicht sauber umgesetzt.

In der Vergangenheit hatten verschiedene Unternehmen auf reine EGA (Google Personal Health, ICW Life Sensor) gesetzt, bei denen zwar die Patienten die Hoheit hatten, aber die Leistungserbringer kaum eingebunden waren. Wir haben diesen Ansatz schon immer angezweifelt und waren nicht überrascht, als die genannten Produkte 2011 eingestellt wurden. Umso erstaunlicher ist, dass in jüngster Zeit erneut Anbieter auf diesen eigentlich stehenden Zug aufspringen.

Unsere bisherigen Erfahrungen mit der PEPA sind positiv. Auch wenn die Forschungsergebnisse noch nicht ganz ausgewertet sind, lässt sich schon sagen, dass Patienten diesen Ansatz grundsätzlich sehr begrüßen. Es gab aber natürlich auch Schwierigkeiten. Das Management der Berechtigungen kann gerade für bestimmte Nutzergruppen anspruchsvoll sein, es Bedarf differenzierter Regelungen für Vertreter (z.B. Angehörige, Freunde) sowie eines neutralen Ansprechpartners bei Fragen medizinischer Art. Insgesamt denken wir aber, dass wir den richtigen Weg verfolgen, darin bestätigt uns auch, dass zunehmend mehr Projekte nach ursprünglich anderen Ansätzen auf die PEPA einschwenken.

TK: Die Digitalisierung wird oftmals als Wegbereiter zu mehr Empowerment und Patientensouveränität beschrieben. Teilen Sie diese Einschätzung? Wo sehen Sie vielleicht Grenzen der Transparenz?

Prof. Bergh: Grundsätzlich ja. Zumindest bietet die Technologie die Möglichkeiten dazu und bei dem PEPA Konzept würde ich uneingeschränkt zustimmen, aber es hängt davon ab wie es in Deutschland gestaltet wird. Aus ethischer Sicht halte ich eine vollständige Datenhoheit und Transparenz für richtig, schließlich bleiben wir ja mündige Bürger auch wenn wir krank sind. Auch das Recht auf Nicht-Wissen, was beinhaltet, dass man bestimmte Befunde gar nicht sehen möchte, lässt sich mit der PEPA ohne Probleme umsetzen. Insofern würde ich die Grundrechte der Patienten nicht unnötig einschränken. Gerade in Zeiten in denen die Sicherheit unserer Daten immer mehr in den Blickpunkt rückt, finde ich Lösungen die nur mittels Opt-in oder Opt-out funktionieren gefährlich.

Wenn man medizinische Leistungen in Anspruch nimmt, was wohl für die meisten von uns zu irgendeinem Zeitpunkt der Fall sein wird, ist man komplett im „System“ drin. Die Bürger haben dann keine Möglichkeit mehr sich wenigstens teilweise durch Ausblendung bestimmter Daten zu schützen. Für mich ein starkes Argument für die PEPA. Es gibt aber glücklicherweise immer mehr Anzeichen dafür, dass sich die Augenhöhe zwischen Patient und Arzt nach und nach durchsetzt. Dies ist ja auch medizinisch hilfreich. Gut über ihre Erkrankung informierte Patienten können die Leistungserbringer ideal unterstützen und bei aufgeklärten Patienten können sich, soweit ich verfolgt habe, ja auch bessere Therapieergebnisse einstellen. Zusammenfassend ein klares Votum meinerseits für eine weitgehende Patientensouveränität mit und durch eAkten.

TK: Die TK wird ihren Versicherten mit einer eigenen elektronischen Gesundheitsakte eine Datenplattform auf freiwilliger Basis anbieten. Sollten alle Kassen aus Ihrer Sicht dazu verpflichtet werden?

Prof. Bergh: Die Initiative der TK halte ich aus mehreren Gründen für vorbildlich. Zum einen weil die Patientensouveränität damit deutlich gefördert wird, aber auch weil man bei der Technik nicht auf nationale Vorgaben setzt, sondern sich an internationalen Standards zur Interoperabilität (Datenaustausch zwischen IT-Systemen) orientiert. Zudem werden auch die Leistungserbringer eingebunden und damit die offene Kommunikation zwischen allen Partnern gewährleistet. Generell bin ich kein großer Freund von Verpflichtungen. Mir würde es zunächst reichen, wenn die eAkten ins Zentrum rutschen würden und es verpflichtende Festlegungen zur Interoperabilität gäbe, damit wäre schon viel erreicht.

TK: Als Direktor der Abteilung Medizinische Informationssysteme lehren und erforschen sie neben der Gesundheitstelematik auch Medizintechnik und IT im klinischen Bereich. Bitte nehmen Sie uns mit - wie viel Software gehört in den OP-Saal (der Zukunft)?

Prof. Bergh: Schon heute ist Software aus dem OP nicht mehr wegzudenken. Kaum ein medizinisches Gerät funktioniert mittlerweile ohne Software-Komponenten. Von Bedeutung sind die Interoperabilität und die Sicherheit. Es wird zunehmend wichtiger, dass die Geräte ihre Daten untereinander, aber auch mit den Software-Systemen der Kliniken austauschen. Dies setzt, wie auch bei den eAkten, eine standardisierte Interoperabilität voraus. Dort stecken wir noch in den Anfängen. Es gibt zwar Spezifikationen, aber es ist noch nicht klar erkennbar was sich international durchsetzt. Mit der Einbindung der Geräte in die Netzwerke zum Datenaustausch eröffnen sich aber auch Risiken. Einerseits können die Geräte durch Malware aus dem Netz „verseucht“ werden, andererseits können Sie aber auch Opfer von Hackerangriffen werden. Umgekehrt besteht auch ein Risiko für die Netzwerke durch befallene Medizingeräte, was gar nicht so selten ist, da diese oft schlecht geschützt sind. Sicherheit und Interoperabilität zu vereinen ist heute oft eine Abwägungssache, hier ist noch viel zu tun.

TK: Zurück zur Politik. Die Landesregierung will mit digital@bw u.a. digitale Technologien in Medizin und Pflege vorantreiben. Sie kennen viele Projekte und Strukturen in Baden-Württemberg - wie weit ist der Weg zum digitalen "Musterländle"?

Prof. Bergh: Aus mehr als 30 Jahren Forschung zur Gesundheitstelematik weiß man ziemlich genau, dass isolierte Telemedizinprojekte keine hohe Nachhaltigkeit haben. Wir hatten vor etwa fünf Jahren für das Sozialministerium die Gesundheitstelematik-Landschaft in Baden-Württemberg untersucht und man konnte eindeutig erkennen, dass eine offene, auf internationalen Standards aufgebaute Anwendungsinfrastruktur das entscheidende Erfolgskriterium ist. Hier hat Baden-Württemberg in der Vergangenheit mit den Telemedizin-Netzwerken Maßstäbe gesetzt.

Man sollte sich an diesen Prinzipien orientieren und die Etablierung von regionalen eAkten in den Mittelpunkt stellen. Im Moment liegt hier noch eine gewisse Blockade vor, wohl da bisher auf Bundesebene keine „offiziellen“ Festlegungen erfolgt sind. Es gibt aber bereits eine deutliche Marktentwicklung bei der Industrie und den Klinken und somit „de-facto Standards“. Daran sollte man sich orientieren und mit einer Anschubfinanzierung die Umsetzung auf den Weg bringen. Meine Wahrnehmung ist, dass das Land auch in diese Richtung denkt und bei der hohen Dichte an Vorerfahrungen und Know-How werden wir dann sicher sehr zügig vorankommen.

TK: Zum Abschluss ein Blick in die Zukunft: Mit dem E-Health-Gesetz hat die aktuelle Bundesregierung einen verbindlichen Zeitplan für die Einführung digitaler Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen gesetzt. Hat die Politik damit ihre Pflicht erfüllt - oder braucht es ein "2.0"?

Prof. Bergh: Soweit ich informiert bin, geht man ja auch in Berlin mittlerweile davon aus, dass das Gesetz an einigen Ecken geschärft werden sollte. Wenn man die Erfahrungen aus anderen Ländern betrachtet gibt es eine Reihe von Dingen die zwingend auf nationaler Ebene festgelegt werden sollten. Dazu gehört zunächst eine eindeutige Klärung der Datenhoheit. Wo liegt diese, bei den Patienten oder den Leistungserbringern, bzw. wie kann man damit umgehen? Dann sollten die eindeutige Identifikation von Patienten aber auch aller Leistungserbringer als zentrale IT-Dienste zur Verfügung stehen. Eine rein kartenbasierte Lösung wird hier nicht ausreichen.

Bei der Interoperabilität ist man mit dem Interoperabilitäts-Verzeichnis auf einem guten Weg. Entscheidend wir hierbei die Ausgestaltung sein. In dem Zusammenhang finde ich es sehr positiv, dass man zunehmend Know-How aus der Fach-Community einbindet. Damit gelingt es glaube ich einfacher sich an medizinischen Prozessen und Abläufen zu orientieren, die Aspekte der Forschung mit zu berücksichtigen und die internationalen Entwicklungen im Blick zu haben. Persönlich denke ich, dass die IHE Initiative (Integrating the Healthcare Enterprise) standardübergreifend viele Aspekte gut löst und sich auch für Deutschland als Rahmen ideal eigenen würde. Die TK sowie fast alle regionalen eAkten-Projekte (auch die PEPA) setzen auf IHE, so dass hier bereits eine gute Basis vorhanden wäre.