Das Internet wird mittlerweile von allen Alters- und Bildungsgruppen als selbstverständliche Informationsquelle zu Gesundheits- und Krankheitsthemen genutzt. Allerdings ist die Qualität der Informationen und Angebote aus dem Internet häufig mangelhaft. Außerdem stammen sie zu erheblichen Teilen aus kommerziellen oder industriell gesponserten Quellen ohne angemessene klinische Expertise. Dies zeigen systematische Untersuchungen gesundheitsbezogener Webseiten.

Für eine optimale Gesundheitsversorgung ist es daher wichtig, unabhängige und empirisch fundierte Informations- und Unterstützungsangebote zu schaffen. Aus diesem Grund arbeiten universitäre Arbeitsgruppen weltweit bereits seit über einem Jahrzehnt an der Entwicklung und Erprobung onlinebasierter psychologischer Interventionen. Und das mit großem Erfolg, wie eine Vielzahl von Studien und Metaanalysen zeigt: Eine Online-Behandlung psychischer Störungen - also Online-Therapie und -Beratung - ist möglich und wird gut angenommen. Insbesondere die Wirksamkeit vor allem für Depressionen und Angststörungen ist konsistent nachgewiesen.

Was verbirgt sich hinter dem Schlagwort Online-Therapie?

In einer Online-Therapie erfolgen sowohl die Kommunikation zwischen Klient und Therapeut als auch die Vermittlung von Wissen und Bewältigungsstrategien über das Internet. Dabei werden erprobte Ansätze genutzt, die auch in der Psychotherapie von Angesicht zu Angesicht eingesetzt werden. Diese Ansätze können online ideal mit Hilfe multimedialer Elemente umgesetzt und ergänzt werden. Beispiele hierfür sind Videos, in denen Menschen mit ähnlichen Beschwerden wie die Klienten zu Wort kommen, oder Hörbeiträge, die zur Anleitung von Entspannungs- und Imaginationsübungen dienen können. Ein weiterer typischer Bestandteil ist die Bearbeitung von Schreibaufgaben, in denen sich die Klienten anhand gezielter Fragen mit schwierigen Lebensabschnitten und aktuellen Belastungen auseinandersetzen.

Alle Elemente dienen dazu, dass die Klienten ihre persönliche Situation bearbeiten. In den meisten Online-Interventionen werden sie dabei durch individuelle therapeutische Begleitung unterstützt. Das bedeutet, dass Klienten zum Beispiel auf einen im Rahmen einer Schreibaufgabe verfassten Brief oder auch eine konkrete Nachfrage, eine individuelle Antwort erhalten. Die Kommunikation zwischen Therapeut und Klient erfolgt in der Regel schriftlich und zeitversetzt, ist bei Bedarf aber auch telefonisch möglich. So wird gesichert, dass effektive Interventionen ausgewählt und angepasst werden, um psychische Belastungen im Rahmen einer persönlichen therapeutischen Beziehung zu bearbeiten.

Welche Vorteile gibt es?

Online-Interventionen ergänzen die Möglichkeiten der traditionellen Psychotherapie um ein niedrigschwelliges sowie orts- und zeitungebundenes Angebot. Die Online-Therapie ist nachweislich wirksam und kann dazu beitragen, dass sich die Versorgungskontinuität erheblich verbessert. Konkret kann dies durch die Verbindung von Schnittstellen gelingen, wie beispielsweise den Übergang von stationärer zu ambulanter Behandlung. Ebenso kann Betroffenen in Regionen mit unzureichenden psychotherapeutischen Angeboten und/oder mit alters- oder krankheitsbedingter Mobilitätseinschränkung effektiver geholfen werden. Gleiches gilt für Menschen, die aus Scham oder Furcht vor Stigmatisierung keinen Psychotherapeuten aufsuchen. Genauso wie für Personen, die aufgrund ihrer Lebenssituation keinen Psychotherapeuten aufsuchen, wie beispielsweise Menschen, die sich in Pflege- oder Erziehungsverantwortung befinden oder in Schichtarbeit tätig sind.

Ein aktueller Forschungsschwerpunkt geht der Frage nach, wie Online-Interventionen für internetfähige mobile Endgeräte, also Smartphones oder Tablets, optimiert werden können. Damit wäre eine noch flexiblere Nutzung gewährleistet. Des Weiteren könnten Betroffene unmittelbar in den Situationen Unterstützung finden, in denen sich die Beschwerden im Leben des Patienten manifestieren: Tragbare Geräte wie Smartphones und Tablets sind in fast jeder Situation direkt verfügbar und in der Regel schnell einsatzbereit.

Überdies sind vielfältige Kombinationen mit konventionellen therapeutischen Ansätzen möglich: Neben ausschließlich online stattfindendem Kontakt kann die Behandlung von Angesicht zu Angesicht gezielt um spezifische onlinebasierte Maßnahmen ergänzt werden. Beispiele hierfür sind Smartphone-Apps, die zum Symptommonitoring genutzt werden, wie etwa Schmerztagebücher oder Essprotokolle. Dort kann eingetragen werden, wann und in welcher Intensität Schmerzen empfunden werden oder in welchen Situationen Ess-Attacken auftreten. Auch Virtual-Reality-Anwendungen, mit denen Situationen, die im Rahmen einer Therapiesitzung nur schwer oder gar nicht herzustellen sind, können überzeugend simuliert werden. So etwa Höhen, Flugreisen oder Reden vor großem Publikum.

Therapeutischer Kontakt als entscheidender Faktor

Online-Interventionen können in drei Bereiche unterschieden werden:

  • Vollautomatisierte Ansätze ohne jegliche therapeutische Begleitung
  • Begleitete Selbsthilfeprogramme mit regelmäßigem therapeutischen Kontakt
  • Strukturierte onlinegestützte Kurzzeittherapien, die eine vergleichbar zeitintensive Begleitung vorsehen, wie konventionelle Kurzzeittherapien.

Der therapeutische Kontakt kann in Echtzeit (synchron) realisiert werden, beispielsweise über Chat-Funktionen, Videokonferenzsysteme oder telefonische Unterstützung im Krisenfall. Andere Interventionen wiederum nutzen eine zeitversetzte (asynchrone) Kommunikation. Hierbei kommunizieren Therapeut und Klient überwiegend durch verschlüsselte elektronische Nachrichten innerhalb eines passwortgesicherten Portals. Häufig ist auch eine Kombination synchroner und asynchroner Kommunikationswege möglich.

Der therapeutische Kontakt ist ein entscheidender Faktor für die Wirksamkeit und Akzeptanz onlinebasierter Interventionen: Selbsthilfeprogramme ohne fachliche  Anleitung erzielen in der Regel deutlich niedrigere Effekte und führen zu hohen Abbruchraten. Eine qualifizierte therapeutische Begleitung ist daher unabdingbar, um die Qualität einer onlinebasierten Behandlung zu gewährleisten.

Kontraindikationen und Diagnostik

Online-Interventionen stoßen dort an ihre Grenzen, wo auf Grund des Schweregrads einer psychischen Störung der engere persönliche Kontakt zum Patienten für seine eigene Sicherheit geboten ist, wie beispielsweise bei akuter Suizidalität im Rahmen einer schweren majoren Depression. Ausgeprägt dissoziative oder psychotische Symptome dienen darüber hinaus als weitere Ausschlusskriterien in den meisten bisherigen Studien. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass diese Auswahl nicht auf empirischen Grundlagen basiert.

Eine Grundvoraussetzung für die optimale Behandlung psychischer Störungen ist eine korrekte Diagnosestellung. Die fachkundige Beurteilung durch Experten im Gespräch mit dem Patienten ist hierbei auch im Rahmen von Online-Interventionen unumgänglich. Eine Kombination von Selbsteinschätzungen anhand validierter Fragebögen und strukturierter klinischer Interviews stellt somit einen Mindeststandard dar. Die Interviews dafür sollten persönlich, per Telefon oder Videokonferenzsystem geführt werden.

Implementierung von Online-Therapie

Psychologische Online-Interventionen werden in Deutschland bisher weitestgehend als störungsspezifische Beratungsangebote im Rahmen von Forschungsvorhaben realisiert und sind für die Hilfesuchenden kostenfrei. Trotz der positiven Evaluationsergebnisse können diese Interventionen nach Abschluss eines Forschungsprojekts meist jedoch nicht weiter angeboten werden. Die formalen Rahmenbedingungen für eine Online-Psychotherapie im engeren Sinne sind in Deutschland aktuell bislang weder berufsrechtlich (Fernbehandlungsverbot) noch sozialrechtlich (Kostenübernahme) geklärt.

Die mittlerweile breite Evidenzbasis für onlinebasierte Interventionen hat dazu geführt, dass diese in anderen europäischen Ländern bereits Teil der Regelversorgung geworden sind: In den Niederlanden wird " Interapy "  zur Behandlung von Posttraumatischen Behandlungssyndromen (PTBS), Depression und Panikstörung angeboten und nach ärztlicher oder psychotherapeutischer Verordnung durch die Krankenkassen finanziert. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in Großbritannien empfiehlt seit 2006 internetbasierte kognitiv-behaviorale Psychotherapie (iKVT). Dazu zählt etwa das Programm " Beating the Blues "  zur Behandlung depressiver Störungen. Die kassenärztliche Kostenübernahme hierfür ist über den Kontakt zum Allgemeinarzt möglich. Auch die oberste Behörde für das Gesundheits- und Sozialwesen in Schweden empfiehlt internetbasierte kognitiv-behaviorale Programme zur Behandlung depressiver Störungen. " Fearfighter " für Angststörungen ist ein weiteres, durch das NICE anerkannte iKVT-Programm, welches inzwischen u.a. auch in Dänemark eingesetzt wird.

Zukünftige Aufgaben

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Prof. Dr. Christine Knaevelsrud

Das Potential von Online-Interventionen für eine substanziell verbesserte Versorgung ist groß. Es bedarf jedoch des offenen und informierten Austauschs aller beteiligten Akteure, also des Gesetzgebers (Gemeinsamer Bundesausschuss), der beteiligten Berufsstände (mindestens Ärzte- und Psychotherapeutenschaft in Form der entsprechenden Bundes- und Landeskammern), der Experten aus Wissenschaft und Forschung, der Krankenkassen und der Patienten, über die Möglichkeiten einer onlinegestützten psychotherapeutischen Behandlung. Nur so gelingt es, Online-Therapie für Menschen mit psychischen Beschwerden nutzbar zu machen - ergänzend zu bestehenden psychotherapeutischen Angeboten. Die generelle Wirksamkeit von Online-Interventionen für die genannten Störungsbilder ist mittlerweile umfassend belegt.

Nun sollten sich zukünftige Forschungsbemühungen verstärkt darauf konzentrieren, zugrundeliegende Wirkmechanismen und -prozesse in der onlinebasierten Therapie zu untersuchen, über die bis dato nur wenig bekannt ist. Ein Beispiel hierfür ist die Frage danach, in welcher Form einzelne Elemente einer Therapie zu ihrer Wirksamkeit beitragen und welche Eigenschaften Personengruppen aufweisen, die von Online-Therapie mehr bzw. weniger profitieren. Eine intensive Forschungsförderung an dieser Stelle ist dringend notwendig, um eine Basis für valide Indikationsentscheidungen zu schaffen.

Zur Person

Prof. Dr. Christine Knaevelsrud

hat an der Universität Amsterdam und der New York University Psychologie studiert. Ihre Promotion schloss sie an der Universität Zürich ab. Sie ist approbierte psychologische Psychotherapeutin und Professorin für Klinisch-Psychologische Intervention an der Freien Universität Berlin. Von 2004 bis 2010 leitete sie die Forschungsabteilung am Behandlungszentrum für Folteropfer. Ihre zentralen Forschungsthemen sind u.a. Einsatzmöglichkeiten neuer Kommunikationsmedien in der klinisch-psychologischen Versorgung.  Knaevelsrud hat mehrere multizentrische randomisiert-kontrollierte Interventionsstudien zur internetbasierten psychotherapeutischen Behandlung durchgeführt. Die Störungsbilder, die in diesen Studien untersucht wurden, waren u.a. Depression, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, komplizierte Trauer und Anpassungsstörungen. Die Populationen bezogen sich auf Jugendliche, ältere Menschen und arabischsprachige Flüchtlinge.  Für ihre Forschungsarbeit ist  Knaevelsrud mehrfach ausgezeichnet worden. 

Ein weiteres Hauptaugenmerk muss darauf liegen, dass die fachliche Kompetenz der online tätigen Berater und Therapeuten sowie der Schutz patientenbezogener Daten gesichert sind. Dafür sind einerseits Fortbildungsangebote zum Datenschutz nötig. Andererseits ist es erforderlich, die neuen Medien verantwortungsbewusst und zielführend einzusetzen, wenn es um den Kontakt zum Patienten und um dessen Behandlung geht. Nur so sind die Sicherheit und Qualität onlinebasierter Interventionen zu gewährleisten.

Eine Schlüsselfunktion können Schwerpunktzentren einnehmen, die sich als "virtuelle Ambulanzen" auf onlinebasierte Interventionen spezialisieren. Eine geeignete Infrastruktur in Form einer ausreichend flexiblen, geschützten digitalen Plattform, innerhalb derer Patienten und Therapeuten miteinander kommunizieren können und einzelne Therapiebausteine individuell einsetzbar sind, müsste hierfür noch geschaffen werden. Dies würde eine zentrale Koordination der Interventionen ermöglichen, bei gleichzeitig sorgfältiger Einhaltung des Datenschutzes, wissenschaftlicher Prüfung der angebotenen Behandlungsbausteine sowie Schulung und Supervision der beschäftigten Therapeuten.