TK spezial: Bislang galt das persönliche Gespräch in der Psychotherapie als unverzichtbar. Nun scheinen aber auch Online-Therapien erstaunlich erfolgreich zu sein. Betrachten Sie die Online-Therapie als Erweiterung und Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten oder sehen Sie sie kritisch?

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Alfred Krieger

Krieger: Therapie ist für mich gleichbedeutend mit Behandlung. Online-Therapie wäre demzufolge Behandlung über das Internet. Nach den derzeitigen hohen fachlichen Standards ist eine ausschließlich online durchgeführte "Behandlung" keine Behandlung lege artis. Denn grundsätzliche Anforderungen können online nicht erfüllt werden: So erfordern Diagnose- und Indikationsstellung sowie die im Psychotherapeutengesetz gleich in § 1 geforderte somatische Abklärung den persönlichen Kontakt mit dem Patienten. Selbsteinschätzungen von Patienten und Fragebogendaten unterstützen zwar die Diagnostik. Für deren Durchführung wird vom Gesetzgeber aber aus gutem Grund die Approbation als Arzt, Psychologischer oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut gefordert. Ersetzen kann die Selbsteinschätzung des Patienten die Diagnose des Heilberuflers nicht.

Gemäß dem Grundsatz "Ohne Diagnostik keine Behandlung" spreche ich deshalb nicht von Online-Therapie, sondern von Selbsthilfeprogrammen. Wie andere Formen der Selbsthilfe können sie sehr wohl eine Erweiterung und Bereicherung darstellen und breite Förderung verdienen, aber keinesfalls die Bezeichnung „Behandlung" für sich beanspruchen. Im Sinne der gestuften Versorgung sollten unbedingt auch Maßnahmen angeboten werden, die erwiesenermaßen hilfreich sind, auch wenn sie den rechtlichen und fachlichen Status einer Behandlung nicht haben.

TK spezial: Können Sie sich vorstellen, dass die Online-Psychotherapie in Zukunft die herkömmliche Psychotherapie zumindest zu einem Teil ersetzen kann und würden Sie dies befürworten?

Zur Person

Alfred Krieger ist seit vier Jahren Präsident der Psychotherapeutenkammer Hessen. Nach dem Studium der Psychologie in Tübingen und Marburg hat er über 30 Jahre in einer Frankfurter Erziehungsberatungsstelle gearbeitet. Seit den 90er-Jahren ist er als Psychoanalytiker zunächst in Frankfurt, jetzt in Wiesbaden in eigener Praxis niedergelassen. Er ist als Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut sowie als Psychologischer Psychotherapeut approbiert. Zudem ist Alfred Krieger Mitherausgeber des Buches "Geht die Psychotherapie ins Netz? Möglichkeiten und Probleme von Therapie und Beratung im Internet".

Krieger: Aus den genannten Gründen kann ich mir dies genauso wenig vorstellen wie den Ersatz einer orthopädischen Behandlung durch den Besuch eines Fitnessstudios. Als hochwirksame Maßnahme zur Krankheitsvorbeugung und Gesunderhaltung ist regelmäßige körperliche Bewegung zu fördern, und ein gutes präventives Angebot kann manche Behandlung überflüssig machen oder erst zu einem späteren Zeitpunkt erfordern. So verstehe ich auch gestufte Versorgung, in der schrittweise vorgegangen wird.

Bei Alkoholabhängigkeit beispielsweise haben Selbsthilfegruppen ihren festen Platz, und zwar in der Begleitung einer Psychotherapie, in der Nachsorge und zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs. Ambulante oder stationäre Behandlungen deshalb für überflüssig zu erklären, halte ich für falsch. Wird Behandlung durch Selbsthilfe ersetzt, besteht die Gefahr, dass Erkrankungen nicht erkannt werden und unbehandelt bleiben, möglicherweise sogar chronifizieren.

TK spezial: Wie wird die Online-Therapie die Therapie selbst und auch die Beziehung zwischen Therapeut und Klient bzw. Patient verändern?

Krieger: Selbsthilfeangebote werden zunehmend genutzt, um Befindlichkeitsstörungen oder andere Beschwerden, die nicht als Krankheit klassifiziert sind, anzugehen. Aber auch bei Symptomen wie Angst und Depression ist die Wirksamkeit wissenschaftlich belegt. Von daher erwarte ich eine zunehmende Nutzung dieser Möglichkeit zur Selbstveränderung in eigener Regie oder auch durch Anleitung. Die Effektstärken sind bei Online-Programmen mit Support, das heißt mit personalisierter fachlicher Unterstützung, deutlich höher, was für die Bedeutung einer wenn auch noch so rudimentären Beziehung spricht.

Allerdings ist die Beziehung zu einem Klienten grundsätzlich eine andere als diejenige zu einem Patienten, die mit dem vor zwei Jahren verabschiedeten Patientenrechtegesetz dem Schutz des Gesetzgebers unterliegt. Im Fall einer negativen Entwicklung wird es für den Teilnehmer eines Selbsthilfe-Programms eventuell schwer sein, dessen Anbieter haftbar zu machen. Ist der Anbieter kein Psychotherapeut, unterliegt er nicht der Berufsordnung und den von den Kammern etablierten ethischen und fachlichen Anforderungen. Auch trägt der Klient das Risiko unbefugter Nutzung von Online-Daten. Im Fall von fehlender oder unzureichender Datensicherung seiner persönlichen, intimen Mitteilungen durch den Programmanbieter besteht eine ähnliche Problematik wie bei der unbedachten Nutzung sozialer Netzwerke, vor der zu Recht gewarnt wird. So wie unverschlüsselte E-Mails mit Postkarten verglichen werden, stellen Nutzer unverschlüsselter Programme ihre Nöte für alle Welt lesbar zur Verfügung. Deshalb ist bei Online-Programmen unbedingt darauf zu achten, dass die Kommunikation nach höchstem technischem Standard gesichert ist. Mit technischen Tools kann jedoch nur relative Sicherheit erreicht werden. Davon unberührt bleibt die Frage, ob das Internet überhaupt ein guter Ort für Gesundheitsdaten ist.

TK spezial: Kann die Online-Psychotherapie genauso wirksam sein wie eine traditionelle Psychotherapie und, wenn ja, unter welchen Bedingungen?

Krieger: Einige Online-Programme sind durchaus wirksam, und dies kann durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt werden. Allerding ist es in dem breiten, qualitativ heterogenen Angebot schwer, die "Rosinen" zu finden. Meist sind diejenigen Programme von höherer Wirksamkeit, bei denen zwischen Nutzer und Anbieter ein individueller Kontakt stattfindet, bei dem beispielsweise Erklärungen, Fragen, Ermunterungen individualisiert möglich sind. Das sind Programme mit Support.

Sinnvoll können Online-Programme für diejenigen sein, die eine psychotherapeutische Behandlung aus unterschiedlichen Gründen ablehnen oder für die entsprechende Praxen nicht in erreichbarer Nähe verfügbar sind. Für welche Nutzer-Gruppen sich Online-Programme als wirksam erweisen und für welche nicht, bedarf noch weiterer Forschung. Dies betrifft auch die Frage, welche Anwender ein Programm zwar beginnen, dann aber vorzeitig beenden und in Wirksamkeitsstudien als "drop outs" unter Umständen nicht erfasst werden. Dadurch würde die Wirksamkeit überschätzt. Eine Bestätigung für die Vermutung, dass nur PC-affine und jüngere Menschen ("digital natives") von Online-Programmen profitieren, ließ sich nicht finden. Hier wird weitere Forschung helfen, Programme beispielsweise durch Individualisierung noch wirksamer zu machen und Empfehlungen zu geben, wer von ihnen besonders profitiert.

TK spezial: Müsste die Online-Psychotherapie angesichts der Wartezeiten auf einen Therapieplatz noch stärker gefördert werden?

Krieger: Die Frage unterstellt die Richtigkeit der Annahme, Behandlung könnte durch Selbsthilfe ersetzt werden. Online-Programme sind geeignet, den Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung zu erleichtern und können als Überbrückung bis zum Behandlungsbeginn oder in der Nachsorge durchaus ihren Platz haben. Ob allerdings die Inanspruchnahme von Psychotherapie dadurch sinkt, ist fraglich. Denn manche Teilnehmer kommen durch das niedrigschwellige Angebot von Programmen sozusagen auf den Geschmack und erkennen, dass eine vertiefte und intensivere Beschäftigung mit sich selbst und den Krankheitsbeschwerden im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung nicht nur etwas Unangenehmes, vielleicht auch Peinliches oder Beschämendes sein muss, sondern Befreiung und Veränderung bewirken kann. Ein symptomverstärkendes und zur Chronifizierung führendes Vermeidungsverhalten kann möglicherweise durch Selbsthilfe-Programme abgebaut werden und damit kann auch die Schwelle zur Inanspruchnahme einer Behandlung sinken.

TK spezial: Wie kann aus Ihrer Sicht die Qualität von Online-Angeboten in der Psychotherapie sichergestellt werden?

Krieger: Die bei allen Heilberufen bestehende Qualitätssicherung durch die Kammern in Form der Approbation, der Berufsordnung und des Beschwerdewesens greift bei Selbsthilfeprogrammen nicht, es sei denn, sie werden von approbierten Ärzten oder Psychotherapeuten nach abgeschlossener Diagnostik und Indikationsstellung als therapeutische Intervention für einen begrenzten Zeitraum eingesetzt. Die Kammern sehe ich in der Pflicht, für Selbsthilfe-Programme Qualitätskriterien zu entwickeln. Daran arbeiten die Psychotherapeutenkammern auf Landes- und Bundesebene. In einem vergleichbaren Prozess wurden vor vier Jahren Qualitätskriterien für Bewertungsportale erarbeitet und zwischen Bundespsychotherapeutenkammer, Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem Ärztlichem Zentrum für Qualität in der Medizin abgestimmt.

Eine der Zielsetzungen eines entsprechenden Prozesses sollte sein, den Unterschied zwischen Selbsthilfe oder Beratung auf der einen Seite und Behandlung auf der anderen deutlich und für Patienten transparent und erkennbar zu machen. Diese Differenzierung ist bedeutsam, damit der gute Gedanke der gestuften Versorgung nicht auf die schiefe Bahn gerät und der als Klient gestartete Nutzer eines Online-Programms sich nicht unversehens als Patient wiederfindet.

TK spezial: Erschüttert die Online-Therapie das Selbstverständnis der Psychotherapeuten?

Krieger: Psychotherapeuten sollten grundsätzlich aufgeschlossen sein für Veränderungen und Neuerungen. Sie sollten diese aber auch kritisch prüfen und auf ihren Nutzen für die Patienten hinterfragen. Das Wohl und der Schutz des Patienten stehen an oberster Stelle. Wenn Befürworter von "Online-Therapie" einerseits mit dem Anspruch auftreten, es handele sich dabei um Behandlung, andererseits aber meinen, auf fachliche Essentials wie Diagnostik, Indikationsstellung, somatische Abklärung, Patientenaufklärung und Verpflichtung auf berufsethische Grundsätze verzichten zu können, stellt das einen nicht auflösbaren Widerspruch dar. Eine Erschütterung des Selbstverständnisses der Befürworter von Online-Programmen als Behandlung müsste die logische Folge sein. Online-Programme ohne diesen aus meiner Sicht falschen Anspruch können von Psychotherapeuten unter Beachtung der Sorgfaltspflichten in der Prävention, zur Unterstützung der Behandlung im persönlichen Kontakt, zur Überbrückung von Pausen oder in der Nachsorge eingesetzt werden.

Ich wünsche mir, das Selbstverständnis von Psychotherapeuten möge so stabil sein, dass sie nicht auf jede technische Entwicklung aufspringen, nur um dabei zu sein. Das Selbstverständnis von Psychotherapeuten möge andererseits so plural sein, dass Neuerungen nicht verteufelt werden, um sich selbst nicht in Frage stellen zu müssen.

TK spezial: Inwieweit sollten vor dem Hintergrund der zunehmenden Ausbreitung und Akzeptanz der digitalen Medien die Ausbildung der Psychotherapeuten verändert und die Regelungen in der Berufsordnung modernisiert werden?

Krieger: Unter dem Vorwand der angeblich notwendigen Modernisierung ist schon so manches Bewährte auf der Müllhalde gelandet. Nicht jedes Update oder Upgrade stellt eine Verbesserung für den Nutzer dar. Die Wirksamkeit von Psychotherapie bei psychischen Erkrankungen ist besser untersucht und belegt als die Wirksamkeit von Behandlungen somatischer Krankheiten und erbringt hervorragende Evidenzen. Die hohe Bedeutung der persönlichen Beziehung für den Therapieerfolg ist für alle Verfahren unumstritten. Dies zeigt sich der Tendenz nach auch in den Untersuchungen von Selbsthilfe-Programmen, die zumindest Anteile dieser persönlichen Beziehung durch Kontaktmöglichkeiten mit den Nutzern vorsehen.

Der Verzicht auf einen persönlich anwesenden Therapeuten im "Face-to-Face"-Kontakt mag genauso modern sein wie der Verzicht auf einen Fahrer in selbststeuernden Autos oder auf die Kassiererin an der Supermarktkasse. Ich bezweifele jedoch, dass für die Behandlung psychischer Erkrankungen die Abschaffung des Faktors Mensch der Weg zur Heilung ist. Einer der Gründe für die Zunahme der häufigsten seelischen Krankheit, der Depression, liegt gerade in der Brüchigkeit von Beziehungen und Arbeitsverhältnissen. Deshalb dürfen persönliche Zuwendung und ein verlässliches "Face-to-Face" nicht aufgegeben werden. Diese Zusammenhänge sind in der Ausbildung von Psychotherapeuten zu vermitteln und in der Berufsordnung abzubilden.