Die Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes in Hessen war eine Herkulesaufgabe. Was sich monströs anhört, beschreibt indes treffend den immensen Planungs- und Arbeitsaufwand, der durch die grundlegende Neuorganisation der Versorgung außerhalb der Praxissprechzeiten für Hessen notwendig wurde. Herkulesaufgabe trifft es auch deshalb besonders gut, weil nur die wenigsten KV-Projekte der letzten Jahre eine vergleichbare Außenwirkung hatten und die Kritiker sich vehement und vernehmbar in die öffentliche Diskussion einbrachten. Und auch heute, gut ein Jahr nach Beginn des letzten Rollouts, flackert der "Widerstand" an der einen oder anderen Stelle immer wieder auf.

Vergleichbare Strukturen für ganz Hessen

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Karl Roth

Die Reform des ÄBD in Hessen war nötig. Wenn auch die bestehende Versorgungsstruktur im Bereitschaftsdienst sicher in manchen Regionen noch einige Jahre lang ihre Funktion erfüllt hätte, fehlten dem System doch einige ganz wichtige Komponenten: Es war nicht zukunftsfähig und bot keinerlei Perspektive für ein aus Sicht des Vorstands unverzichtbares Konzeptbauteil - eine einheitliche und für ganz Hessen vergleichbare Struktur mit gleichen Dienstbelastungen und Verdienstmöglichkeiten. Und so stand von Anfang an als Ziel über der Reform, die Dienstbelastungen des einzelnen Arztes spürbar zu reduzieren, Niederlassungshemmnisse gerade im ländlichen Bereich zu beseitigen und die Zukunftsfähigkeit des Systems als Ganzes damit sicherzustellen.

Zur Person

Karl Matthias Roth hat an der Universität Bonn Germanistik und Politikwissenschaften studiert. Anschließend war er als Texter in einer Werbeagentur und als Sportredakteur bei einer Tageszeitung in Köln tätig. Seit 2005 ist Roth Leiter der Abteilung Kommunikation der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen.

Flickenteppich mit Attraktivitätsgefälle

Vor der Reform bestand der Ärztliche Bereitschaftsdienst in Hessen aus einem regelrechten Flickenteppich, der sich aus über 114 autonom organsierten und von den jeweiligen Mitgliedern finanzierten Bereitschaftsdienstgemeinschaften zusammensetzte. Diese Zusammenschlüsse waren nicht nur in Bezug auf die Zahl ihrer "Mitglieder" höchst unterschiedlich, sondern unterschieden sich auch hinsichtlich ihres Organisationsgrads erheblich.

ÄBD-Reform: Vom Flickenteppich zur stabilen Versorgungslandschaft

Seit der Neuorganisation des ÄBD in Hessen gelten in allen Bereitschaftsdienstzentralen gleiche Rahmenbedingungen:

  • Die Dienstzeiten des ÄBD sind landesweit einheitlich verbindlich geregelt. Vor der Reform hatten sich die Dienstzeiten regional stark unterschieden.
  • Momentan sind 48 der 58 ÄBD-Zentralen (83 Prozent) an Krankenhäusern angesiedelt, um ggf. eine intensivere Diagnostik einleiten zu können. Vor der Reform galt das lediglich für jede zweite Bereitschaftsdienstzentrale.
  • Parallel sorgt ein zusätzlicher überregionaler Hausbesuchsdienst dafür, dass Patienten, die nicht gehfähig sind, in zumutbarer Wartezeit versorgt werden können.
  • Zwei Dispositionszentralen in Kassel und Frankfurt, die über die bundeseinheitliche Telefonnummer 116117 erreichbar sind, sorgen für eine rasche Einordnung der Patientenanliegen. Vor der Reform waren die Erreichbarkeit und Zugangswege zu den regionalen Bereitschaftsdienst-Bezirken noch uneinheitlich organisiert.
  • Durch die Vergrößerung der ÄBD-Bezirke kann die Dienstbelastung für die einzelnen Ärzte deutlich reduziert werden. Eine Niederlassung gerade auf dem Land ist dadurch wieder attraktiver geworden. Insbesondere auf dem Land bestanden vor der Reform kollegiale Dienststrukturen, die für den Einzelnen eine so hohe Zahl an Bereitschaftsdiensten zur Folge hatten, dass freie Arztsitze in ländlichen Strukturen kaum vermittelbar waren.
  • Mit der Ablösung der überwiegend kleinräumig organisierten ÄBD-Bezirke mit ihrer hohen Dichte an ÄBD-Zentralen durch größere Bezirke wurde mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot ein übertrieben hohes Versorgungsniveau auf ein vertretbares Maß gebracht.

Die Bandbreite reichte dabei von Bereitschaftsdiensten mit zentraler Disposition bis hin zu kollegialen Strukturen, die für die so organisierten, oft auch älteren Ärztinnen und Ärzte, extrem hohe Dienstbelastungen zur Folge hatten. In der Spitze konnten dies bis zu 122 Dienste pro Jahr sein, was nichts anderes bedeutet, als dass diese Ärzte jeden dritten Tag für den Bereitschaftsdienst zur Verfügung zu stehen hatten. Es liegt auf der Hand, dass sich daraus dringender Handlungsbedarf ableitete. Unterschiede gab es auch beim Verständnis davon, was der Bereitschaftsdienst leisten sollte und welches Servicelevel angemessen ist.

Während das Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuches V explizit für die vertragsärztliche Versorgung - und damit auch für die Versorgung außerhalb der Sprechzeiten - die Kriterien ausreichend, notwendig, wirtschaftlich und zweckmäßig definiert, hatten sich in einigen Regionen Hessen Versorgungsstrukturen etabliert, die weit darüber hinaus gingen. Diese Versorgungsstrukturen kontrastierten stark zu den Bereitschaftsdienstgemeinschaften gerade aus dem ländlichen Teil Hessens, deren Funktionsfähigkeit ernsthaft in Frage stand, weil die Dienste nur noch schwer und teilweise nicht mehr besetzt werden konnten. Auch die teilweise erheblichen Unterschiede bei den Verdienstmöglichkeiten sorgten für ein starkes Attraktivitätsgefälle innerhalb Hessens. Dies hatte zur Folge, dass sich gerade externe Honorarärzte primär für die finanziell attraktiveren Gebiete interessierten, während andernorts die Dienste unter den auf dem Land niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten verteilt werden mussten.

Detaillierte Planung

Genügend Ansatzpunkte also für den Vorstand der KV Hessen, gleichzeitig aber auch genügend potentielle Konfliktherde, die dem Vorstand vor Projektstart bewusst waren und deutlich machten, dass die ÄBD-Reform ein besonderes Projekt sein würde. Erwähnt werden sollte in diesem Zusammenhang auch, dass sich die KV Hessen mit ihren Reformüberlegungen im Gleichklang mit vielen anderen Kassenärztlichen Vereinigungen bewegte. Auch dort sorgten heterogene Strukturen für zunehmende Probleme bei der Besetzung der Dienste, auch dort nannten junge Ärztinnen und Ärzte zu viele Dienste im Bereitschaftsdienst als einen der Hauptgründe gegen eine Niederlassung auf dem Land.

In der Planungs- und Konzeptphase standen beispielsweise Berater aus der KV Schleswig-Holstein, die "ihre" Reform bereits erfolgreich bewältigt hatten, mit wertvollem und sehr versorgungsnahem Input bereit und unterstützen damit die internen Projektleiter der KV Hessen. Zur Unterstützung innerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung etablierte der Vorstand eigens einen Beratenden Ausschuss der Vertreterversammlung, in dem gleichermaßen Haus- und Fachärzte sowie erfahrene Obleute mit teilweise jahrzehntelanger Erfahrung vertreten waren. Regelmäßige Treffen mit den Obleuten sorgten dafür, dass deren Erfahrungen in die Neugestaltung des ÄBD einflossen - wenn auch naturgemäß nicht alle Vorstellungen berücksichtigt werden konnten. Dafür war die ÄBD-Landschaft in Hessen vor der Reform schlicht zu vielfältig.

Alles soll bleiben, wie es ist

Menschen stehen Veränderungen von Hause aus kritisch gegenüber. Nichts anderes erlebte die KV Hessen rund um die Reform des ärztlichen Bereitschaftsdienstes. Die Kleinteiligkeit der etablierten Strukturen war aus Bürgersicht der Garant für kurze Wege zur ärztlichen Behandlung auch außerhalb der Sprechzeiten. Diese bequemen Zugangswege sahen die Bürger bedroht - und machten gegen diese Pläne vernehmlich mobil. Bürgerinitiativen bildeten sich, runde Tische wurden gegründet, Unterschriften gesammelt. Zwar hatten viele Bürger dafür Verständnis, dass wegen des Ziels einer langfristigen Sicherung des ÄBD Veränderungen notwendig seien - doch den "eigenen" ÄBD vor Ort sollte es doch nun bitte nicht treffen.

Die konkreter werdenden Pläne riefen auch die Kommunalpolitik auf den Plan. Ob Bürgermeister oder Landrat - alle machten sich dafür stark, dass die gewohnte Struktur unbedingt erhalten bleiben müsse. Dabei bewährte sich das Prinzip: Es gibt keine besseren Forderungen als die, die man auf Kosten anderer Leute erhebt. Die Kommunalpolitiker forderten wortreich, teilweise munitioniert durch Unterschriftenlisten, den Erhalt gerade der ÄBD-Zentralen in ihrer Stadt. Gar von Toten, die durch den Wegfall bestimmter ÄBD-Zentrale zu befürchten seien, war bei einem herbstlich-kalten Protest-Happening vor dem KV-Gebäude die Rede.

Auch Ärzte tun sich schwer

Doch Widerstand gab es auch aus den eigenen Reihen. Obwohl die Vertreterversammlung die Reform im Mai 2013 einstimmig beschlossen hatte, waren während der konkreten Umsetzungsphase vereinzelt kritische Stimmen auch aus diesem Kreis zu hören. Stärker ins Gewicht fiel indes die von den Zahlen überschaubare, dafür aber umso lautere Gruppe der sonstigen innerärztlichen Kritiker. Gerade aus den Regionen mit einem über Jahre etablierten System und attraktiveren Einkommensmöglichkeiten war deutliche Kritik zu vernehmen - teilweise über viele Monate und unter hohem Mobilisierungsgrad der Medien. Hier kamen aus Sicht der KV Hessen mehrere Effekte zusammen: Die weiter oben bereits angesprochene Abwehr gegen Veränderungen wirkte zusammen mit einem in einigen Teilen Hessens bestens eingespielten Versorgungssystem auf besonders hohem Niveau, das den beteiligten Akteuren viele Vorteile bot. Und je eingespielter das System, je größer das Maß an persönlichem Vorteil, desto größer der Widerstand.

Trotzdem ist die Reform gelungen. Die Tatsache, dass sich aus verschiedenen Anspruchsgruppen immer wieder Kritiker zu Wort meldeten, sagt nichts über die Umsetzungsqualität der Reform aus - sie dokumentiert höchstens, dass viele Gruppen von der Reform auf unterschiedliche Art und Weise betroffen waren bzw. sind. Die KV Hessen hat den Reformprozess kommunikativ intensiv begleitet - durch Pressemeldungen, Pressekonferenzen und Patientenflyer. Nichtsdestotrotz - und das konnte in diesem Fall nicht anders sein - beschwerten sich die Bürger.

Niederlassung auf dem Land attraktiver

Gerade in Nordhessen entfaltete die Reform schnell ihre Wirkung. Die Vergrößerung der ÄBD-Gemeinschaften sorgte für eine spürbare Entspannung bei den Ärzten, die in dieser Region oft noch kollegial organisiert waren. Höchstens acht Dienste pro Jahr sind von den einzelnen Ärzten nach der Reform zu leisten - im Schnitt dürften es sogar nur drei Dienste pro Jahr sein. Wie anders nehmen sich dazu die Zahlen vor der Reform aus: 19 Dienste im Schnitt und in der Spitze bis zu 122. Durch die Reform verliert eine Niederlassung auf dem Land ihren Schrecken; konnte durch die alten Strukturen eine enorme und abschreckende Dienstfrequenz die Folge sein, ist dies nun in Hessen gleichmäßig und gerecht geregelt. Erreicht wurden diese Verbesserungen durch neu geschaffene, größere Bereitschaftsdienstgemeinschaften, zu denen verbindlich mindestens 50 Mitglieder gehören. 

Probleme gab es anfangs in den Dispositionszentralen: Eine nicht zu erwartende Zahl von Anrufen, die in zwei Dritteln der Fälle nicht-medizinischen Inhalts waren, "verstopfte" die Leitungen und sorgte für teilweise lange Wartezeiten. Mehr Personal und das technische Vorschalten einer Abfrage sorgten an dieser Stelle für spürbare Entspannung. Seit knapp einem Jahr läuft die Disposition jetzt ohne bemerkenswerte Ausschläge nach unten auf einem vom Vorstand der KV Hessen definierten, hohen Qualitätsniveau.

"Lernendes" System entwickelt sich weiter

Bewusst hat der Vorstand der KV Hessen die Reform des ÄBD in Hessen als "lernendes" System bezeichnet und verstanden. Es gab für diese Reform kein Referenzprojekt, obwohl auch andere Kassenärztliche Vereinigungen ihren Bereitschaftsdienst reformieren bzw. reformiert haben. Aber die regionalen KVen und vor allem die Organisation des Bereitschaftsdienstes war zu unterschiedlich, als dass sich das Bundesland x für die KV Hessen als Blaupause angeboten hätte. Nichtsdestotrotz konnte die KV Hessen von den Erfahrungen anderer KVen profitieren und gibt diese Erfahrungen nun gerne weiter.

Aufgrund der Komplexität der Reform stand bereits vorher fest, dass es einen gewissen Nachsteuerungsbedarf geben würde. Das ist zum Beispiel im Bereich der telefonischen Disponierung geschehen. Auch beim Thema Honorar hat die Vertreterversammlung eine Anhebung des garantierten Honorarsatzes beschlossen. Und mit einem überregionalen, von der KV organisierten Hintergrunddienst erhält das System zusätzliche medizinische Stabilität.

Versorgung zukunftsfähig gemacht

Die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu den sprechstundenfreien Zeiten wurde durch die Reform auf einem vernünftigen und vor allem SGB-V-konformen Niveau vereinheitlicht und zukunftsfähig gemacht. Dass sich Patienten darüber beschweren, dass sich die ÄBD-Zentrale nun nicht mehr "um die Ecke" sondern in zehn Kilometer Entfernung befindet, verwundert nicht; dass Patienten dann ohne jeglichen gesetzlichen Steuerungsmechanismus in die für sie "bequemer" erreichbare Krankenhausambulanz ausweichen, ebenso wenig. Doch der vielfach unterstellte Zusammenhang zwischen der Reform und steigenden Rettungseinsätzen sowie überfüllten Notfallambulanzen ist nicht mehr als eine Behauptung - und eine ohne jeglichen Beleg dazu. Das "Problem" bleibt vielmehr der ungesteuerte Patient und solange der Gesetzgeber hier nicht eingreift, ist keine Besserung in Sicht. Die vom Gesetzgeber im Krankenhausstrukturgesetz implementierten Portalpraxen könnten ein erstes, zartes Pflänzchen einer beginnenden Patientensteuerung sein. Die KV Hessen ist dafür bestens präpariert, sind zurzeit doch bereits 48 der 58 ÄBD-Zentralen an Kliniken untergebracht.

Die Reform des Bereitschaftsdienstes in Hessen ist viel kritisiert worden. Trotzdem war sie richtig. Denn sie sorgt dafür, dass eine Niederlassung auf dem Land wieder attraktiv wird. Patienten steht neben den Ärzten in den Zentralen durch den neu etablierten Hausbesuchsdienst eine zusätzliche ärztliche Versorgung zur Verfügung. Und schließlich sorgt die Reform für eine gleichmäßige Verteilung der Lasten - sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten.