Insbesondere die weitere Ausrichtung der Krankenhausstruktur wird kontrovers diskutiert. Wir haben dazu mit einem ausgewiesenem Experten, Prof. Steffen Fleßa, Lehrstuhlinhaber für Allgemeine Betriebs-wirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement an der Universität Greifswald, gesprochen. 

TK: Herr Prof. Fleßa, in Ihrer Veröffentlichung "Kleinere Krankenhäuser im ländlichen Raum" nehmen Sie ein zentrales Zukunftsthema unter die Lupe . Gibt es ähnliche Herausforderungen in anderen Ländern bzw. Bundesländern?

Prof. Steffen Fleßa: Ich beschäftige mich seit fast 30 Jahren mit diesem Thema. Damals war ich Dozent für Krankenhausbetriebslehre an einem College in Tansania. Während die großen Krankenhäuser in den Städten verhältnismäßig gut ausgestattet waren, hatten die Krankenhäuser in den ländlichen, dünn besiedelten Regionen große Probleme, Personal, Material und Finanzmittel zu erhalten. Ich entwickelte Einzugsbereichsanalysen, um ihre Bedeutung für die Versorgung darzustellen. Zurück in Deutschland lebte ich in Nürnberg. Damals gab es vier Krankenhäuser im Bezirk "Nürnberger Land", keines davon ausreichend groß. Mit meinen Studierenden analysierte ich die historische Entwicklung und die Bedeutung der Krankenhäuser für die Bevölkerung. Ich sprach mich damals für eine Konzentration auf zwei Standorte aus, da die Krankenhäuser zum Teil nur 8 km entfernt lagen. Aber schon 1999 gab es dort einen Aufschrei, als der Landrat darüber nachdachte, die Geburtshilfe zu konzentrieren. Später arbeitete ich an der Universitätsmedizin Heidelberg und lernte die Sicht des Maximalversorgers kennen. Mit anderen Worten: Wo auch immer man national oder international hinschaut: das Thema "kleinere Krankenhäuser" ist überall ein zentrales Problem der Gesundheitsversorgung. Wir brauchen sie, aber wir müssen auch ihre ökonomischen und qualitativen Nachteile überwinden.

Prof. Steffen Fleßa

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Lehrstuhlinhaber für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement an der Universität Greifswald.

TK: Was können kleinere Krankenhäuser in unserem Bundesland tun, um ihre Wettbewerbsposition zu verbessern?

Prof. Fleßa: Die wichtigste Antwort ist: sie können etwas tun! Sie sind dem Schicksal abnehmender Patientenzahlen und schlechter Ausstattung nicht einfach ausgeliefert. Denn kleine Krankenhäuser haben Vorteile gegenüber den großen: Sie sind persönlicher, Mitarbeiter lieben die Überschaubarkeit, Patienten schätzen den persönlichen Kontakt. Kleinere Krankenhäuser haben große Bedeutung in ihren Städten und Kreisen, so dass sie mehr direkten Einfluss nehmen können auf politische Entscheidungen. Die kurzen Wege sparen Zeit, Geld und Organisationsaufwand. Aber das alles ist kein Automatismus, sondern muss vom Management geplant, implementiert und kontrolliert werden. Mehr noch als in großen Häusern hat die Führung eine zentrale Funktion darin, Patienten an das Haus zu binden, Mitarbeiter zu motivieren und der Öffentlichkeit das Gefühl von "mein Krankenhaus" zu geben. Eine zugewandte, den Mitarbeiter und Patienten wertschätzende Führung entscheidet darüber, ob Mitarbeiter bleiben, Patienten (wieder)kommen und die Politik das Krankenhaus unterstützt. Gleichzeitig müssen diese Krankenhäuser ihre Kosten in den Griff bekommen. Kleine Häuser haben ganz automatisch höhere Fallkosten, aber das kann man angehen. Dazu gehört auch eine strategische Partnerschaft mit einem großen Krankenhaus, so dass teure und seltene Leistungen dort bezogen werden können. Kooperation und Eigenständigkeit sind keine Gegensätze, aber sie verlangen strategisches Management.

TK: Welche dieser Strategien sind für ein Bundesland wie Mecklenburg-Vorpommern insgesamt die erfolgversprechendsten?

Prof. Fleßa: Eine Sondersituation für M-V sehe ich nur insoweit, als die Distanzen zwischen Krankenhäusern und zum Patienten hier wirklich relativ hoch sind. Damit müssen wir besonders kreativ sein, um die Distanz zu überwinden. Eine enge Kooperation mit dem öffentlichen Personennahverkehr (z. B. gute Anbindung an den öffentlichen Bus), Rettungsdienst und Transportdienst sind besonders wichtig. Innovative Konzepte (z. B. Einsatz von Drohnen für den Transport von eiligen Laborproben oder Blutprodukten) von/zum größeren Partnerkrankenhaus müssen konzipiert werden. Ich sehe aber auch einen Vorteil von M-V: Es gibt keine Kleinstkrankenhäuser (mehr) wie in anderen Bundesländern. Wir werden in Deutschland Kleinstkrankenhäuser schließen müssen, aber ich rechne nicht damit, dass M-V davon betroffen sein wird.

TK: Schöpfen die Akteure der Gesundheitsversorgung (in M-V) aus Ihrer Sicht die Potentiale der digitalen Versorgung aus?  

Prof. Fleßa: Gut etabliert ist die digitale Versorgung im B2B, d. h. zwischen Krankenhäusern bzw. zwischen Krankenhäusern und Arztpraxen. Beispielsweise funktioniert die Teleradiologie in M-V verhältnismäßig gut. Die kleinen Krankenhäuser halten die Geräte vor, aber insbesondere am Wochenende oder in der Nacht erfolgt die Befundung im größeren Partnerhaus. Der Patient bekommt da wenig mit. Schwieriger ist die Situation in den Bereichen, wo der Kunde involviert ist, z. B. im Telemonitoring. Bislang sind das immer Modellprojekte oder Piloten, die mit einer Anschubfinanzierung loslaufen, dann aber eingestellt oder auf ein Minimum reduziert werden, wenn die Finanzierung endet. Für die Krankenhäuser rechnet sich ohne zusätzliche Vergütung das Telemonitoring nicht. Deshalb brauchen wir schnell und flächendeckend eine gesetzliche Regelung, die eine auskömmliche Finanzierung sichert. Um es im Bild zu sagen: Ein Automobilwerk, das einen Prototypen nach dem anderen vorstellt, aber nie ein Auto in Serie produziert, wird nicht wirklich erfolgreich sein. Wir müssen in der digitalen Versorgung endlich "in Serie" gehen. Das betrifft neben der Telemedizin auch die sektorübergreifende digitale Patientenakte.

TK: Die Landesregierung hat eine Bundesratsinitiative gestartet, um die Kinder- und Jugendmedizin künftig aus dem Fallpauschalensystem in der Krankenhausfinanzierung herauszulösen. Würde diese Entwicklung den kleineren Krankenhäusern im ländlichen Raum helfen?

Prof. Fleßa: Das kommt natürlich darauf an, wie die alternative Finanzierung gestaltet und wie kostendeckend sie sein wird. Grundsätzlich ist das DRG-System ja kein Selbstzweck. Es wurde eingeführt, um die Probleme der Pflegesatzfinanzierung zu beseitigen. Der Grundgedanke, dass es für eine Leistung einen Preis gibt, ist ja nicht falsch. Von Anfang an hat man gesehen, dass es für die kleinen Krankenhäuser eng werden könnte. Es gibt eben Krankenhäuser an Standorten, die für die Versorgung der Bevölkerung in zumutbarer Entfernung notwendig sind, deren Einzugsbevölkerung aber einen wirtschaftlichen Betrieb nicht erlaubt. Deshalb wurde das Instrument der Sicherstellungszuschläge ins DRG-System eingebaut, von dem allerdings die Länder wenig Gebrauch gemacht haben. In der Regel haben die Länder die entsprechenden Anträge abgelehnt. Wichtig ist es mir zu betonen, dass der Begriff "zumutbare Distanz" zu definieren ist. Was für einen Nord-Finnen zumutbar ist, mag für einen Deutschen völlig unzumutbar erscheinen. Ich halte nichts davon, einige Bereiche aus dem DRG-System rauszunehmen, bevor nicht vorher definiert ist, welche Distanz eigentlich zumutbar ist. Die Politik muss sich dieser Aufgabe stellen und Distanzen (in Zeiten) definieren, innerhalb derer z. B. eine Geburtshilfe oder eine Kindermedizin erreichbar sein muss. Dann können wir schauen, welche Einrichtungen wir wirklich hierfür brauchen. Ich vermute, dass das in M-V ziemlich viele sein werden, weil wir ein Flächenland sind. Und wenn sie nicht überleben können, dann müssen wir über Finanzierungsalternativen nachdenken. Aber bevor wir die Maximaldistanzen nicht definiert haben, geht das nicht.

TK: Sie sind Mitglied der Enquete-Kommission zur Zukunft der medizinischen Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern. Welche Erwartungen haben Sie an die Arbeit und Ergebnisse des Gremiums?

Prof. Fleßa: Ich finde es hervorragend, dass sich der Landtag diesem Thema stellt. Die Kommission ist sehr gut besetzt, und ich freue mich, an dem gut geplanten, komplexen Prozess teilzunehmen. Ein wichtiges Ergebnis wird sicherlich die Kenntnis- und Bewusstseinsbildung der Mitglieder sein. Die meisten davon tragen Verantwortung als unsere Abgeordneten. Es ist beruhigend zu wissen, dass sie sich so ernsthaft und hingebungsvoll diesem Thema widmen. Zum anderen erwarte ich mir einige konkrete Entscheidungsvorlagen, z. B. zur geburtshilflichen und pädiatrischen Versorgung in Krankenhäusern. Aber man sollte natürlich nicht erwarten, dass eine Kommission mit relativ begrenzter Zeit alle Probleme auf einmal lösen wird. Schließlich erhoffe ich mir auch einige Impulse für die Bundespolitik, z. B. zur Weiterentwicklung des DRG-Systems.

TK: Welche Entwicklungen können auf struktureller Ebene aller Akteure vorgenommen werden, um weiterhin flächendeckend und qualitativ hochwertig zu versorgen?

Prof. Fleßa: Im Prinzip habe ich die wichtigsten Punkte schon beschrieben: auf politischer Ebene erhoffe ich mir einen Diskurs und in absehbarer Zeit eine Festlegung der Maximaldistanzen, damit Planung möglich wird. Dann können wir über Finanzierungsalternativen sprechen. Von den Kreisen und Städten erhoffe ich mir, dass sie die medizinische Versorgung ihrer Bürger als zentrale Aufgabe wahrnehmen. Ein Kreis sollte unabhängig von den Eigentumsverhältnissen die Krankenhäuser bzw. das Krankenhaus als "seins" betrachten, d. h. das Gefühl von Verantwortung, ja Fürsorge entwickeln. Zentral ist aber die Führung in den Gesundheitseinrichtungen. Wir müssen die Patienten und Mitarbeiter noch mehr wertschätzen. Patienten sind die Existenzberechtigungen unserer Krankenhäuser, Arztpraxen etc. Für sie sind wir da, alle Aktivitäten im Gesundheitswesen müssen sich danach richten, wie wir ihnen noch besser dienen können. Die zentrale Gruppe hierfür sind die Mitarbeiter. Sie zu stärken, zu schützen und zu fördern ist das wichtigste, was ein Manager tun kann. Wenn diese Ebenen zusammenwirken, können zumindest einige strukturelle Nachteile der kleineren Krankenhäuser im ländlichen Raum überwunden und eine qualitativ und quantitativ gute Versorgung in diesen Gebieten gesichert werden.