Rund  zehn Millionen Bürger werden laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) jedes Jahr in den Krankenhäusern ambulant notfallversorgt. Ein Drittel der Fälle wäre problemlos in ambulanten Praxen behandelbar, sagt die DKG. Auch in Hessen werden mittlerweile etwa 50 Prozent der Notfallbehandlungen von Krankenhäusern erbracht. Allein im Jahr 2014 haben Hessens Krankenhäuser 740.000 ambulante Notfälle versorgt.

Klinikreform soll Notdienst neu regeln

Im Koalitionsvertrag von 2013 wurde festgestellt, dass sich die ambulante Notfallversorgung zunehmend auf die Krankenhäuser konzentriere und daher eine Anpassung der gesetzlichen Regelungen erforderlich sei. Mit dem im Juli 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber den ersten Schritt in diese Richtung gemacht: Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) behalten demnach zwar ihren Sicherstellungsauftrag, wurden jedoch verpflichtet, den von ihnen zu organisierenden Notdienst zu sprechstundenfreien Zeiten auch durch Kooperationen mit zugelassenen Krankenhäusern sicherzustellen.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde diese Forderung weiter konkretisiert. Darin erhalten die KVen den klaren Auftrag, an oder in unmittelbarer Nähe zu zugelassenen Krankenhäusern Notfallpraxen, sogenannte Portalpraxen, einzurichten. In Fällen, in denen das nicht möglich ist, sind die KVen aufgefordert, die Klinikambulanzen und Notaufnahmen unmittelbar in den Notdienst miteinzubeziehen. Das Gesetz lässt den KVen trotz allem einen gewissen Gestaltungsspielraum: Von der Neuregelung bleiben vorhandene regionale Konzepte unangetastet, mit denen die notdienstliche Versorgung bereits ausreichend sichergestellt ist. Doch wer entscheidet, ob bestehende Konzepte ausreichen? Die Entscheidungshoheit in Hessen sieht die KV ganz klar bei sich: "Schließlich tragen wir die Verantwortung für den Sicherstellungsauftrag", erklärt Karl Roth, Sprecher der KV Hessen.

Portalpraxen als Lösung des Problems?

Bereits 2014 hat die KV Hessen den ärztlichen Bereitschaftsdienst im Bundesland umfangreich reformiert. Bei dieser Umstrukturierung sind insgesamt 58 neue Bereitschaftsdienstzentralen in Hessen entstanden. 48 davon sind bereits an oder in unmittelbarer Nähe zu Krankenhäusern angesiedelt und stellen damit bereits eine Art Portalpraxis dar. Etwa 40 weitere Kliniken in Hessen hätten im Sinne des KHSG zumindest theoretisch das Anrecht auf die Einrichtung einer solchen Praxis in ihren Räumen oder auf die Einbindung ihrer Notaufnahmen und Ambulanzen in den Notdienst.

Ziele einer ambulanten Notfallbehandlung

Ziel einer ambulanten Notfallbehandlung ist lediglich die Stabilisierung der gesundheitlichen Situation der Patienten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist der Not- und Bereitschaftsdienst keine Alternative oder gar ein Ersatz für einer regulären vertragsärztlichen Behandlung. Die ambulante Weiterbehandlung muss demnach durch eine Praxis eines niedergelassenen Arztes gewährleistet werden.

In den geforderten Portalpraxen sollen aus Sicht des Gesetzgebers niedergelassene Ärzte oder Krankenhausärzte tätig werden. Auch Teams aus Krankenhaus- und Vertragsärzten sind möglich. Durch die Portalpraxen sollen die Klinikambulanzen entlastet werden. Zusätzlich sollen die Praxen eine Filterfunktion übernehmen. Ist an einem Krankenhaus eine solche Einrichtung vorhanden, werden alle Patienten, die außerhalb der Sprechstundenzeiten ein Krankenhaus aufsuchen, grundsätzlich zunächst in der Portalpraxis untersucht. Dort entscheiden die Ärzte, ob die betreffenden Personen stationär aufgenommen werden müssen oder ob es ausreicht, die Patienten nach der akuten Notfallbehandlung in der Portalpraxis an niedergelassener Ärzte zu verweisen. Mit der beschriebenen Filterfunktion soll der Grundsatz "ambulant vor stationär" gestärkt und unnötige Klinikaufenthalte vermieden werden.

Notaufnahmen sollen in die Notfallversorgung miteinbezogen werden

Die zweite Neuerung, die das KHSG nun zulässt, ist die unmittelbare Einbindung der Notaufnahmen oder Ambulanzen in den Notdienst. Die KV und die betreffenden Kliniken sollen hierzu Kooperationsverträge abschließen. In diesen Verträgen kann z.B. geregelt werden, dass der Notdienst komplett oder teilweise durch die Notfallambulanzen übernommen wird. Denkbar ist auch, dass der Notdienst zwar in den Ambulanzen angeboten wird, aber nicht nur von den dort tägigen Krankenhausärzten, sondern auch in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten. Diese Kooperationen haben das Ziel, vorhandene Doppelstrukturen abzubauen. Aus Sicht des Gesetzgebers ist es wenig sinnvoll, wenn sowohl die niedergelassenen Ärzte als auch die Krankenhäuser zeitgleich Ressourcen für die notdienstliche Versorgung vorhalten.

Veränderungen bei der Vergütung

Auch bei der Vergütung von Notfallleistungen sieht das KHSG Änderungen vor. Die Krankenhäuser und diensthabenden Ärzte rechnen ihre ambulant erbrachten Notfallleistungen direkt mit der KV über den sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Der EBM regelt, welche vertragsärztlichen Leistungen in welcher Höhe vergütet werden. Die Inhalte dieser Gebührenordnung werden vom Bewertungsausschuss - eines gemeinsamen Gremiums der Selbstverwaltungen der Ärzte und Krankenkassen - beschlossen und regelmäßig angepasst. Momentan sieht der EBM noch zwei Pauschalen für den Notdienst vor. Von der Tageszeit ist abhängig, welche der beiden Pauschalen zum Einsatz kommt: Für Notfalleinsätze, die außerhalb der normalen Sprechstundenzeiten anfallen, gilt die höhere, für Notfallleistungen, die innerhalb der Praxisöffnungszeiten anfallen, die niedrigere Pauschale. Finanziert wird die Notfallvergütung aus einem eigenen Honorartopf.

Keine Kürzungen mehr beim Honorar

Während es bisher für Leistungen, die außerhalb der Praxisöffnungszeiten erbracht wurden, keine Begrenzungen gab, konnte die KV die Vergütung für innerhalb der Praxisöffnungszeiten angefallenen Notfallleistungen gegebenenfalls kürzen, wenn das im Honorartopf bereitgestellte Geld nicht mehr ausreichte. Mit Inkrafttreten des KHSG bekommen die Krankenhäuser nun seit Jahresbeginn alle Notfallleistungen vollständig von der KV vergütet. Das Gesetz schließt jede Art von Kürzung oder Minderung des Honorars explizit aus.

Darüber hinaus sieht das KHSG eine Reform des EBM vor: Der Bewertungsausschuss ist bis zum 31.12.2016 aufgefordert, die EBM-Pauschalen für notdienstliche Leistungen anzupassen, so dass eine Differenzierung nach Schweregrad der Fälle möglich ist. Für diese anstehende EBM-Reform wird der Bewertungsausschuss zusätzlich durch Vertreter der DKG ergänzt.

Mit den Neuregelungen bei der Vergütung soll erreicht werden, dass die Beteiligung am Notdienst für die Krankenhäuser und Ärzte attraktiver wird. Die KV Hessen rechnet durch die Änderungen der Vergütungsregelungen im Notdienst mit jährlichen Mehrkosten in Höhe von 70 Millionen Euro.