Das Ziel des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) war die Sicherung eines fairen Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung. Keine Krankenkasse sollte aufgrund ihrer Versichertenstruktur einen finanziellen Nachteile erleiden. Dieses Ziel unterstützt die Techniker Krankenkasse (TK) ausdrücklich.

RSA-Systematik ermöglicht Wettbewerbsverzerrungen 

Das komplizierte Finanztransfersystem, das jährlich weit über 200 Milliarden Euro aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen verteilt, hat in der Praxis aber nicht zu einem fairen Wettbewerb, sondern zu deutlichen Wettbewerbsverzerrungen geführt. Denn die AOKn erhalten inzwischen über eine Milliarde Euro mehr aus dem RSA, als sie zur Deckung der Leistungsausgaben ihrer Mitglieder benötigen, während die Ersatzkassen eine deutliche Unterdeckung verkraften müssen.

Stefan Groh, Leiter der TK-Landesvertretung Saarland

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"Die Tatsache, dass die Ortskrankenkassen aktuell über weit mehr Mittel verfügen, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten benötigen, ist nicht etwa das Ergebnis besonderer Management-Leistungen oder Sparbemühungen der AOK, sondern liegt hauptsächlich in der Systematik des RSA." 

Spielräume bei der Diagnosekodierung

Durch die Berücksichtigung ambulanter Diagnosen wie Bluthochdruck oder Diabetes-Typ-2 im Morbi-RSA haben die behandelnden Ärzte erhebliche Spielräume bei deren Kodierung. Und weil diese Diagnosen/Krankheiten ausgleichsfähig sind, entsteht für die Krankenkassen ein erheblicher Anreiz, auf die Kodierung Einfluss zu nehmen. Denn je schwerer die Krankheit ist, die für die Versicherten einer Kasse dokumentiert (kodiert) wird, desto höher sind die Zuweisungen, die die Kasse aus dem Gesundheitsfonds erhält. Der faire Wettbewerb ist dadurch zu einem Kodierwettbewerb mutiert: Erfolgreich sind Krankenkassen, die so einen Preisvorteil generieren können. Die Versorgung der Versicherten tritt dagegen in den Hintergrund und Beitragsgelder fließen dahin, wo sie für die Versorgung von kranken Menschen nicht gebraucht werden. 

Veränderung der Krankheitsauswahl notwendig

Wichtigste Forderung der TK für eine Modifizierung der RSA-Systematik ist daher die Veränderung der Krankheitsauswahl weg von leicht zu beeinflussenden und häufigen Diagnosen hin zu schweren Erkrankungen mit hohen Fallkosten. Bei diesen Erkrankungen sind die diagnostischen Spielräume und damit auch die Möglichkeiten der Kodierbeeinflussung deutlich kleiner. 

Zu den Forderungen der TK gehört auch die Einführung eines Hochrisiko-Pools, da der Morbi-RSA extrem hohe Fallkosten nur unzureichend abbildet und Krankenkassen mit einem hohen Anteil solcher Fälle benachteiligt, sowie einer Versorgungsstrukturkomponente auf Kreisebene zum Ausgleich regionaler Kostenunterschiede. Darüber hinaus würde der Wegfall der Zuschläge für Erwerbsminderungsrentner und der Pauschalen für Disease-Management-Programme das Verfahren einfacher und unbürokratischer machen, ohne die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA zu gefährden. 

Fairer Wettbewerb im Sinne der Versicherten 

Mit der Umsetzung einer solchen Reform ist wieder ein fairer Wettbewerb im Gesundheitswesen möglich. Davon profitieren nicht zuletzt die Versicherten, da ihre Beiträge wieder da eingesetzt, wo sie für die medizinische Versorgung wirklich benötigt werden und nicht zur Diagnosebeeinflussung oder zur Einnahmeoptimierung einer weniger Kassen.