Diese Ereignisse werden von Experteninnen und Experten bewertet sowie analysiert. Abschließend leiten diese dann Maßnahmen ab, damit ein solches kritisches Ereignis künftig vermieden wird und die Patientinnen und Patienten besser - und vor allem sicherer - versorgt werden können.

Mittlerweile heißt es beim CIRS: Aus Erfahrungen lernen - auch aus den guten! Hardy Müller, TK-Beauftragter für Patientensicherheit, erklärt im Interview, warum ein auf Fehlern basierendes Berichtssystem nicht mehr ausreicht, wie die Krankheit COVID-19 zu einem Paradigmenwechsel führte und was im Bereich Patientensicherheit noch zu tun ist.

TK: Herr Müller, Sie sind seit dem Jahr 2019 TK-Beauftragter für Patientensicherheit. Was hat sich seither getan?

Hardy Müller: Die vielfältigen Aktivitäten der TK zum Ausbau der Patientensicherheit werden sichtbarer dokumentiert und präsentiert. Wir verschaffen uns damit mehr Austauschmöglichkeiten mit anderen Initiativen zur Patientensicherheit und stärken als TK unsere Vernetzung im Themenfeld. Daneben sind auch neue Initiativen realisiert worden. So erfragen wir nun regelmäßig mit dem TK-Monitor Patientensicherheit (PDF, 1,7 MB) bevölkerungsrepräsentativ die Erfahrungen und Meinungen von Menschen. Ein Überblick über unsere Aktivitäten gibt nun auch ein jährlicher Bericht. Der Bericht zum Berichtsjahr 2020 ist bereits online verfügbar.

Hardy Müller

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TK-Beauftragter für Patientensicherheit. 

In einem patientenzentrierten Gesundheitssystem müssen die Erfahrungen der Versicherten eine entscheidende Rolle spielen. Hardy Müller

TK: Wie kann die Patientensicherheit bei einer neuen, unbekannten Krankheit wie COVID-19 gewährleistet werden?

Müller: Sicherheit wird prinzipiell durch unbekannte und neue Ereignisse gefährdet. COVID-19 ist damit ein Paradebeispiel für die Motivation und Notwendigkeit, extra Risikomanagement-Systeme zu entwickeln und aktiv zu betreiben.

Diese Systeme zählen zu den zentralen Instrumenten zum Ausbau der Patientensicherheit. Dazu gehört zum Beispiel, achtsam zu registrieren, was für Fehler überhaupt geschehen, um daraus die richtigen Schlüsse zu ziehen. Vorzugsweise erfolgt dieser Prozess systematisch. Hierfür wurden sogenannte Fehlermelde- und Lernsysteme entwickelt.

In Projekten haben wir diese weiterentwickelt und speziell für COVID-19 ein Angebot aufgebaut, das sich ausdrücklich auch an die Patientinnen und Patienten und Ihre Angehörigen wendet. Diese Zielgruppen können wesentliche Erkenntnisse liefern, die nun ebenfalls analysiert und dokumentiert werden. Daneben fragen wir in unserem System auch positive Erlebnisse ab: Auch aus diesen können wir viel lernen und somit die Versorgung sicherer machen.

TK: Was muss aus Ihrer Sicht im Bereich Patientensicherheit perspektivisch geschehen?

Müller: Der eben beispielhaft genannte Einbezug von Patienten und Patientinnen und Angehörigen in Aktivitäten zum Ausbau der Patientensicherheit wird intensiviert werden. In einem patientenzentrierten Gesundheitssystem müssen die Erfahrungen der Versicherten eine entscheidende Rolle spielen. Wie wollen wir dem gerecht werden, wenn die Patientinnen und Patienten nicht systematisch an Aktivitäten zum Ausbau der Patientensicherheit beteiligt werden? Patientensicherheit bedeutet nicht nur wenige Fehler zu begehen, sondern erfordert darüber hinaus eine dezidierte Haltung, unter der Risiken wahrgenommen und die Bereitschaft zur Verbesserung auch in Taten umgesetzt werden. Dieses "Mindset" wird künftig in Organisationen explizit entwickelt und klarer demonstriert werden.

Bei Aus- und Weiterbildungen wird das Thema an Bedeutung gewinnen. Es ist eine Binsenweisheit, dass man Patientensicherheit lernen kann. Man muss es tun. Dies erfordert auch weitergehende wissenschaftliche Anstrengungen. Bis vor kurzem gab es in Deutschland eine Professur für Patientensicherheit. Diese Anzahl wird sich erhöhen. Letztlich erfordern Fortschritte in der Patientensicherheit auch die Bereitschaft zu neuen Initiativen, Partnerschaften und Solidaritäten. Die TK hat mit der Einrichtung eines Beauftragten für Patientensicherheit hierfür ein deutliches Signal gesetzt und grundlegende Voraussetzungen geschaffen.