TK: In Studien schneidet das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich eher schlecht ab. Hohe Kosten bei mittelmäßigen Ergebnissen, lautet regelmäßig die Kritik. Wo sehen Sie das deutsche System im europäischen Vergleich?

Danner: In der Tat war es viele Jahre lang geradezu "chic" an unserem System mehr oder weniger fundierte Kritik zu üben. Dazu wurden gern und häufig Einzelbereiche aus anderen Systemen weitgehend losgelöst von deren tatsächlichen Gegebenheiten betrachtet. Erfreulicherweise hat dies im Lichte der Euro- und Schuldenkrise mit ihren drastischen Auswirkungen auf viele einst  zumindest in Teilen "modellhafte" Versorgungswelten nachgelassen. 

Aus Sicht des sozialversicherten Patienten oder der Patientin zeigen sich hier - allen Strukturschwächen, die ein so gewaltiges Räderwerk wie ein Versorgungssystem zwangsläufig aufweist, zum Trotz - eine Reihe von Alleinstellungsmerkmalen, die zu einem ganz anderen Schluss führen. Unser GKV-System unterscheidet sich von allen anderen EU-Modellen im Wesentlichen durch folgende Merkmale:

Selbstverwaltung statt unmittelbarer Staatsregie: dies bedeutet, dass die gewählten Vertreter und Vertreterinnen der Versicherten und der Arbeitgeber die strategischen Geschicke ihrer Solidargemeinschaften steuern. Zusammen mit dem Strukturelement des „sozialverträglichen Wettbewerbs“ eröffnen sich damit bei uns sozialversicherten Personen eine so anderswo kaum bekannte Wahlmöglichkeit.  Neben dem Kostenträger können Patienten im Rahmen der Vertragsärzte auch Behandler wählen, was in den allermeisten EU-Systemen völlig unvorstellbar ist. Der oder die Kranke ist also nicht verwaltungstechnisch "dran" und muss akzeptieren, was der Staat ermöglicht und gerade nach Kassenlage finanzieren kann.

Ein weiteres Merkmal bei uns ist der "vertragsgestützte Leistungseinkauf" - das heißt, dass die eigene Krankenkasse direkt oder mittelbar Leistungen im Vertragswege nach Qualität, Preis, Verfügbarkeit und über wissenschaftliche Institute abgesicherte, auch nach Sinnhaftigkeit und Patientennutzen beschafft. Klar sind auch unsere finanziellen Mittel "endlich" - der Gesundheitsmarkt ist absolut betrachtet durch keine Investition zu sättigen - dennoch ist bis heute jeder ausgegebene Cent im deutschen System tatsächlich vorhandenes Geld.

Ein schuldenfinanziertes Sozialsystem, wie es indirekt in vielen steuerfinanzierten EU-Modellen vorliegt, wäre der Anfang vom Ende. Schon vor Beginn der Euro- und Schuldenkrise gab es kaum ein steuerfinanziertes Sozialmodell ohne Wartelisten als Folge von Refinanzierungsengpässen. Heute befinden sich etliche solcher Systeme - man denke an Griechenland, Portugal, Zypern oder Teile Italiens um nur einige zu nennen - im freien Fall. Etliches könnte bei uns logischer ablaufen. Mehr Wettbewerb an der richtigen Stelle hilft dabei. Dennoch beneiden uns viele Menschen um unsere Versorgungswirklichkeit.

TK: Aktuell wird viel über die Krankenhauslandschaft diskutiert - kleinen Häusern droht vielerorts die Schließung. Kennt man solche Diskussionen auch in unseren Nachbarländern?

Danner: Je nach der Organisationsstruktur des Gesundheitswesens stehen solche Debatten vielerorts an. Allerdings aus anderen Gründen und gelegentlich auch vor völlig anderem Hintergrund. Die Unterschiede hierbei speisen sich etwa aus dem überhaupt örtlich vorgehaltenen Angebot, also der Frage, ob Überkapazitäten im stationären Sektor abgebaut werden, oder Mangelzustände entstehen, etwa, weil man bestimmte Strukturen nicht mehr bezahlen kann oder will.

Gerade in den überschuldeten und wirtschaftlich schwachen Staaten Südeuropas - ich denke an Portugal, Griechenland, Spanien, Zypern oder Italien - fehlt es überall an regional verfügbaren Mitteln. Viele Provinzeinrichtungen in Spanien oder kommunale in Portugal können schon länger ihre Rechnungen nicht mehr bezahlen. In Griechenland schließlich ist das sozialfinanzierte Systeme weitflächig zusammengebrochen. Vielen Menschen bleibt dann nur der Weg in die privatfinanzierte Versorgung oder - für das humane Wertemodell EU eine echte Schande - in die gratis gewährte Barmherzigkeitsmedizin engagierter Einzelakteure.

Eine andere Variante regionaler Versorgung sind spezielle Problemregionen, etwa solche mit starker Bevölkerungsabwanderung, schwachem Arbeitsmarkt und überforderten Kommunen. Hier - wir kennen das auch aus deutschen Gegenden, vielleicht weniger im "Musterländle“ - schließen neben Arztpraxen eben u.a.  auch Kindergärten, Schwimmbäder, kommunale Bibliotheken und Angebote des öffentlichen Nahverkehrs. Es sollte uns jedoch gelingen, ökonomisch sinnstiftende Notwendigkeitsüberlegungen in der Spitalplanung mit regionalen Versorgungsbedürfnissen dergestalt zum Einklang zu bringen, dass die Versorgungsqualität für die Patienten gesichert bleibt.

TK: Digitalisierung und Telemedizin halten nach und nach Einzug in unsere Versorgungsstrukturen. Sind uns andere Länder in diesen Bereichen voraus? Von wem können wir etwas lernen?

Danner: Aus mancherlei Gründen liegt dieser Schluss ziemlich nahe. Schauen wir etwa in die skandinavischen oder auch die finnischen Versorgungswelten, so drängt sich dieser Eindruck auf. Allerdings haben wir es dort mit völlig andersartigen Strukturen zu tun. Diese Länder sind geprägt von ausgesprochen dünn besiedelten Regionen mit einem Netzwerk von poliklinischer Primärversorgung und Distriktskrankenhäusern, die an bestimmten Stellen eben nicht das volle medizinische Programm vorhalten können. Hier hat man schon sehr früh damit begonnen, bestimmte medizinische Disziplinen via Telemedizin mit weit entfernt liegenden wissenschaftlichen Zentren von Unikliniken zu vernetzen.

Ein offenes Wort: In diesen Modellen mit kommunal angestellten Ärzten und Pflegern spielen Abrechnungsüberlegungen keine Rolle. Der schwedische Arzt ist Kommunalbeschäftigter gegen Festgehalt. Das jeweilige "Län“, ähnlich der Provinz, ist  für Gesundheitssicherung zuständig und erhebt dafür eigene Steuern. Die Rechnung, ob sich - um ein Beispiel zu nennen - in einer Region in Lappland die Einrichtung einer eigenen Dermatologie rentieren würde - vorausgesetzt, man fände überhaupt das medizinische Personal dafür - oder ob man via Telemedizin z. B. in Stockholm am "Karolinska“ Universitätskrankenhaus das erforderliche Wissen beschafft, ist gewiss keine "Abrechnungsfrage“, wer aus welchem Budgettopf fachärztliche Leistungen abruft und wie dies zu vergüten wäre.

Auch bei uns wird es mehr Telemedizin und "Gesundheits-IT“ geben, wenngleich vermutlich aus anderen Gründen und in anderer Form. Es sollte nicht darum gehen, „irgendwelche“ telemedizinischen Trends auch vorweisen zu können, egal ob diese Sinn machen oder nicht. Vielmehr muss sich die neue Technik harmonisch in die gegebenen Systemstrukturen einfügen und den Wünschen und Bedürfnissen der Systembeteiligten entsprechen.

TK: Der "Landeskongress Gesundheit Baden-Württemberg" hat sich mit den Behandlungsprozessen der Zukunft befasst. Welche Empfehlung geben Sie den deutschen Akteuren?

Danner: Die Medizin der vergangenen 30 Jahre leistete  enorme Durchbrüche zu neuem Wissen und neuen Möglichkeiten. Dieser Prozess geht weiter und alle Akteure sollten sich rechtzeitig damit befassen, auch wenn der Arbeitsalltag gelegentlich dazu wenig Zeit lässt.

Viele Patienten und Patientinnen von heute - ich denke hier insbesondere an schwer kranke Menschen, erhalten durch diese Entwicklung in Lebenslagen eine echte Chance, die früher nicht existiert hätte. Unsere Akteure sollten daher erneuerungsbereit und offen sein, wenn es um Strukturen geht.

Der Wert des die Teilhabe sichernden Sozialsystems wird von keinem Vernünftigen bei uns angezweifelt. Seine künftige Existenz hängt u.a. auch vom gesamtwirtschaftlichen Erfolg Deutschlands in seinem internationalen ökonomischen Umfeld ab. Hier haben wir seit Jahren einen positiven Trend aus Wachstum und Stabilität.

Sehr im Unterschied zu anderen EU-Staaten. Dort sieht es weniger erbaulich aus: Die Euro- und Schuldenkrise war niemals "weg" - sie wurde überdeckt und verdrängt. Ganz sicher kommt sie eines Tages zurück auf "Seite eins". Aufgehäufte Schulden "erledigen" sich nicht von selbst.  Europa ist unsere Zukunft als weltoffener Exportnation, allerdings birgt es einige Gefahren. Die Sozialwelten entwickeln sich rasch weiter auseinander. Etliche zerfallen und können bei völliger Überschuldung der Mitgliedstaaten kaum wiederaufgebaut werden. Das Schuldenproblem muss deshalb an der Wurzel angepackt werden, möchte man nicht kommende Generationen in unzumutbarer Weise belasten.

Es liegt auf der Hand, dass dies nicht mit "zusätzlichen" oder sogenannten "guten Schulden" sondern vor allem durch Anpassung der Ausgaben an die echten Einnahmen geschehen kann. Deutschland hat gute Jahre zum Schuldenabbau genutzt und produktivitätsfördernde Reformen schon vor langer Zeit auf den Weg gebracht. Politiker beider großen Lager waren und sind daran beteiligt. Die Tendenz, in Zeiten "großer Probleme", also "Schulden“, "Eurorettung" oder "Migration" diese in den Vordergrund zu stellen, gefährdet derzeit die Subsidiarität unseres Sozialmodells.

Wir sollten "Europa" grundsätzlich bejahen, es ist ein epochales Friedenswerk. Wir sollten jedoch ebenso uns als "Gesundheitssystem-Akteure" vermehrt in die Diskussion einbringen und dafür werben, dass strukturelle Besonderheiten bei uns nicht "europäisch" eingeebnet werden. Ein solches einheitliches EU-Modell wäre kaum mehr als der kleinste gemeinsame Nenner höchst divergierender Versorgungswelten. Niemandem wäre damit gedient, bestimmt nicht der öffentlichen Unterstützung der Europaidee oder den Kranken.

Zur Person

Der studierte Ökonom, Günter Danner, ist als stellvertretender Direktor der Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung und als Europabeauftragter der Techniker Krankenkasse in Brüssel tätig. Seine Arbeitsschwerpunkte sind soziale Sicherungssysteme und EU-Politik.