Die Bedarfsplanung soll einen gleichmäßigen, bedarfsgerechten und wohnortnahen Zugang zur ärztlichen Versorgung sicherstellen. Diese Zielsetzung wird auch in Bayern verfehlt. Trotz einer insgesamt starken Überversorgung warten Patienten in manchen Regionen oft wochenlang auf einen Termin oder müssen in vollen Wartezimmern sitzen. Der Gesetzgeber hat wiederholt vergeblich versucht, dieses Problem zu lösen. 

Nun wurde die Richtlinie zur Bedarfsplanung vom Gemeinsamen Bundesausschuss erneut überarbeitet. Sie ist zum 30. Juni 2019 in Kraft getreten. Zusätzlich beinhaltet das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) Änderungen zum Vertragsarztrecht, die Auswirkungen auf die ärztliche Versorgung haben sollen. Trotz einzelner guter Ansätze wird es aber auch dieses Mal nicht gelingen, die gravierende Schieflage zu beseitigen. 

Welchen Umfang hat ein Versorgungsauftrag?

Mein größter Kritikpunkt lautet: Es fehlt eine Definition, welchen Umfang der Versorgungsauftrag eines Arztes hat. Wie viele Fälle oder welchen Zeitaufwand hat ein Arzt für einen halben, dreiviertel oder vollen Versorgungsauftrag zu erbringen? Soll hier etwa der Nachweis über die neue wöchentliche Mindestsprechstundenzeit von 25 Stunden ausreichend sein? Wenn das der Maßstab ist, erfüllt die Mehrzahl der Ärzte ihren Versorgungsauftrag schon heute weit mehr als gefordert, viele vermutlich sogar doppelt. Daneben gibt es nicht wenige Ärzte, die nur einen Bruchteil der Leistungen Ihrer Kollegen erbringen und trotzdem eine volle Zulassung blockieren. Nein, das kann und darf nicht die Lösung sein. 

Lange Wartezeiten trotz ärztlicher Überversorgung

Mein zweiter Kritikpunkt: Weder zusätzliche Niederlassungsmöglichkeiten noch finanzielle Anreize werden dazu führen, dass sich Ärzte an den Orten niederlassen, an denen sie gebraucht werden. Jedenfalls so lange, wie attraktivere Praxisstandorte winken. 

Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.

Christian Bredl

Die zumeist ländlichen Regionen, in denen eine Unterversorgung künftig drohen könnte, zeichnen sich schon heute durch wenig Konkurrenz, viel Arbeit und folglich hohe Verdienstmöglichkeiten aus. Und trotzdem sucht der Hausarzt auf dem Land oft vergeblich nach einem Praxisnachfolger. Der Mediziner-Nachwuchs geht lieber in die Stadt, wo die gesamte Infrastruktur einfach besser ist, und lässt sich auch von dem dortigen Überangebot an Ärzten nicht abschrecken. 

Die neue Bedarfsplanung wird daran leider nichts ändern. Auch von den Sicherstellungszuschlägen, die künftig in unterversorgten Planungsbereichen oder bei drohender Unterversorgung obligatorisch zu bezahlen sind, erwarte ich mir keine spürbare Verbesserung. 

Neue Verhältniszahlen

Die wesentliche Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie betrifft die Verhältniszahlen. So soll jetzt ein Hausarzt 1.609 Einwohner versorgen und nicht wie vorher 1.671 Einwohner. Das schafft zusätzliche Arztsitze, zumindest auf dem Papier. Ähnliche Veränderungen gibt es zum Beispiel bei den Augenärzten, Hautärzten, HNO-Ärzten, Chirurgen und Orthopäden. Deutliche Verbesserungen sind bei Nervenärzten, Urologen sowie Kinder- und Jugendärzten festgelegt worden. Bei den Psychotherapeuten gelten Absenkungen in ländlichen Regionen, in Städten sollen dagegen mehr Einwohner versorgt werden. Auch bei Frauenärzten kommt es zu einer moderaten Anhebung der Verhältniszahlen und damit zu einem Rückgang der Arztsitze.

Insgesamt sollen damit in Bayern nach ersten Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigung rund 350 neue Zulassungsmöglichkeiten für Ärzte und 100 für Psychotherapeuten entstehen. Natürlich müssen für diese Sitze erst einmal Interessenten gefunden werden, die bereit sind, sich in den entsprechenden Regionen niederzulassen. Und das ist wie bereits erwähnt die größte Hürde.

Interessant ist, dass für Fachinternisten eine erhebliche Absenkung der Verhältniszahlen von 21.508 auf nunmehr 14.437 Einwohner festgelegt wurde. Daraus resultiert rechnerisch ein Anstieg der Arztsitze um sage und schreiben 49 Prozent! Der aktuelle Versorgungsgrad beträgt allerdings in fast allen bayerischen Planungsbereichen über 200 Prozent. Faktisch wird damit also kein einziger neuer Arztsitz geschaffen. Lediglich der Grad der Überversorgung wird etwas nach unten korrigiert.

Positiv ist in diesem Zusammenhang die Einführung von Unterquoten zu bewerten. Zwar werden die Fachinternisten weiterhin in einer gemeinsamen Arztgruppe beplant. Für Subspezialisierungen wie beispielsweise Kardiologen, Gastroenterologen oder auch Rheumatologen werden nun aber Mindest- bzw. Höchstquoten eingeführt. Damit kann eine bedarfsgerechtere Planung als bisher erfolgen.

PKW-Minuten

Schon bisher können die Landesausschüsse einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen. Für bestimmte Arztgruppen spielt dabei neuerdings die Erreichbarkeit eine Rolle. So sollen 95 Prozent der Einwohner zum Beispiel ihren Hausarzt in durchschnittlich weniger als 20 PKW-Minuten und einen Kinder- und Jugendarzt in weniger als 30 PKW-Minuten erreichen können. Für Augen- und Frauenärzte gilt eine Erreichbarkeit von weniger als 40 Minuten. Dabei erfolgt die Prüfung nicht nur planungsbereichs-, sondern auch KV-übergreifend.

Die Erreichbarkeit zum Maßstab der Bedarfsplanung zu machen ist richtig. Große Auswirkungen dürften sich aus dieser Regelung in Bayern aber nicht ergeben. Die Versorgungsstrukturen sind im Freistaat in aller Regel so engmaschig, dass die genannten Ärzte schon heute innerhalb der vorgegebenen Zeiten erreicht werden können.

Mindestens 25 Sprechstunden

Einen großen Raum in der öffentlichen Diskussion nehmen die Regelungen zu den Mindestsprechstundenzeiten ein. Die Verpflichtung, Sprechstunden anzubieten, war bisher lediglich vertraglich geregelt und für einen vollzeitig tätigen Arzt auf mindestens 20 Stunden in der Woche festgelegt. Nun ist die Zeit, die der Arzt für die Versorgung seiner Patienten aufwendet, am Ende der Sprechstunde noch lange nicht vorüber. Das liegt zum Einen daran, dass das Sprechzimmer oft am Ende der Sprechzeit noch recht voll ist, zum Anderen werden Termine auch außerhalb der offiziellen Sprechstunden vergeben. Und schließlich dürfen auch Haus- oder Heimbesuche nicht vergessen werden.

Auch wenn also auf dem Praxisschild in aller Regel exakt 20 Sprechstunden in der Woche angegeben sind, ein vollzeitig tätiger Arzt wendet schon heute weitaus mehr Stunden für die Patientenbehandlung auf. Leider wird mit einer "Erhöhung" auf 25 Stunden der Zugang zur medizinischen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht verbessert. Die Versorgung wird lediglich teurer. 

Bestimmte fachärztliche Arztgruppen, insbesondere in der grundversorgenden und wohnortnahen Patientenversorgung, müssen von diesen 25 Stunden nämlich mindestens fünf Stunden wöchentlich als offene Sprechstunden ohne vorherige Terminvereinbarung anbieten. Auch das leisten manche Ärzte heute schon. Künftig werden diese Leistungen aber außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und damit ohne jegliche Budgetbegrenzung vergütet. Dies gilt im Übrigen auch für Leistungen bei Neupatienten durch Arztgruppen, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen. Und als Neupatient gilt bereits, wer mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurde. 

Es wird also teuer. Das Grundproblem aber, dass manche Ärzte mit vollem Versorgungsauftrag nur in geringerem Umfang Patienten versorgen, wird damit gerade nicht gelöst.

Schnellere Termine

Ein positiver Aspekt soll an dieser Stelle nicht unterschlagen werden. Die bei den Kassenärztlichen Vereinigungen eingerichteten Terminservicestellen werden ausgebaut. Sie sollen ab 1. Januar 2020 an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr erreichbar sein. Für Behandlungsfälle, die anschließend aufgrund einer solchen Vermittlung stattfinden, wird es künftig nach Wartezeit gestaffelte Zuschläge geben. Außerdem werden die betreffenden Leistungen außerhalb der MGV vergütet - es sei denn, es handelt sich um verschiebbare Routineuntersuchungen.  

Mitwirkungsrechte der Landesbehörden

Als unnötig betrachte ich die erweiterten Mitwirkungsrechte der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden. Neben dem allgemeinen Mitberatungs- und Antragsrecht im Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen sowie in den Zulassungsausschüssen ist hier vor allem das Recht zu nennen, in ländlichen oder strukturschwachen Teilgebieten Zulassungssperren für bestimmte Arztgruppen aufzuheben. Das spricht aus meiner Sicht für eine fatale Fehleinschätzung der Situation. Schon jetzt haben die Zulassungsausschüsse die Möglichkeit, sogenannte Sonderbedarfszulassungen auch in gesperrten Zulassungsbereichen auszusprechen. Auch hier scheitert es aber - wie so oft - nicht an den rechtlichen Möglichkeiten, sondern schlicht an den fehlenden Interessenten.

Lösungsansätze 

Insgesamt will ich keinem der Beteiligten den guten Willen absprechen. Die Mehrzahl der Änderungen ist sinnvoll und zielführend. Der große Coup ist aber definitiv nicht gelungen. Und das liegt an meinen beiden eingangs erwähnten Kritikpunkten. 

Deshalb an dieser Stelle nochmals meine beiden Forderungen:

Erstens: Die Niederlassungsmöglichkeiten in den hoch attraktiven, überversorgten Planungsbereichen müssen konsequent gestrichen werden. Nur so können an einer Kassenzulassung interessierte Ärzte in die Regionen gelenkt werden, in denen sie auch wirklich gebraucht werden.   

Mein konkreter Vorschlag: Eine Umsteuerung in unter- oder weniger gut versorgte Regionen wird nie gelingen, wenn Praxissitze in attraktiven Regionen bei Ausscheiden des Arztes trotz Zulassungssperre nachbesetzt werden dürfen. Die Zulassungsausschüsse sind daher zu verpflichten, Anträge auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens abzulehnen, wenn der betreffende Planungsbereich gesperrt ist und auch kein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf besteht. Auch bei diesen Verfahren muss der sonst übliche Grundsatz gelten, dass ein Antrag bei Stimmengleichheit abgelehnt ist.

Damit von dieser stringenten Regelung aber nur wirklich überversorgte Planungsbereiche betroffen sind, muss auch die zweite Forderung erfüllt werden:

Zweitens: Der rechnerische Versorgungsgrad muss die Versorgungswirklichkeit abbilden. Ein bedarfsgerechtes Angebot an ärztlicher Versorgung darf keine Frage der Anzahl der Ärzte oder gar des Sprechstundenangebots auf dem Praxisschild sein. Wichtiger ist die Zeit, die tatsächlich für die Versorgung der Patienten zur Verfügung steht. Dazu muss der mit einer Kassenzulassung verbundene Versorgungsauftrag konkret und realistisch definiert werden.

Mein konkreter Vorschlag: Maßstab für einen vollen Versorgungsauftrag ist die Zahl der je Quartal behandelten Patienten, die sogenannte Fallzahl. Um einen vollen Arztsitz zu beanspruchen, muss die Fallzahl mindestens 80 Prozent des Fachgruppendurchschnitts betragen. Begründete Ausnahmen sind zeitlich begrenzt zulässig, zum Beispiel für Praxis-Neugründungen.

Ich bin davon überzeugt, dass nur die Umsetzung dieser Vorschläge in Ergänzung zu den bestehenden Regelungen eine wohnortnahe und bedarfsgerechte ärztliche Versorgung in Bayern garantiert.