Die Versorgung von psychisch kranken Menschen in Deutschland ist geprägt durch eine Vielzahl von unterschiedlichen Leistungserbringern und Angeboten, die aufeinander abgestimmt und koordiniert werden müssen. Aus diesem Grund haben sich in Deutschland in den letzten Jahren zunehmend Modellprojekte der Integrierten Versorgung gebildet, die zum Ziel haben, die Koordination und Kontinuität dieser Angebote zu übernehmen und zu verbessern, um damit eine qualitativ hochwertige Versorgung für die Patienten zu erreichen. Nicht nur in Deutschland, sondern auch international gibt es zahlreiche Hinweise, dass diese Modellprojekte die Effektivität der Versorgung verbessern. Bisher wurde jedoch nicht untersucht, ob einzelne Strukturen oder Prozesse innerhalb der Netzwerke bzw. die Netzwerkarbeit einen Einfluss auf die Effektivität der Versorgung haben.

"Vernetzte Versorgung 13+1"

Das Forschungsprojekt "Vernetzte Versorgung 13+1" wurde  durch das Bundesministerium für Gesundheit gefördert. Der besondere Name „13+1“ ist dadurch entstanden, dass insgesamt 13 Netzwerke psychisch erkrankte Menschen versorgen und ein Netzwerk (+1) Jugendliche und junge Erwachsene mit Essstörungen. Im Rahmen der Auswertung wurden einzelne große Netzwerke in mehrere Unternetzwerke unterteilt, da sich herausstellte, dass diese unabhängig voneinander operieren und jeweils spezifische Charakteristika aufwiesen, so dass eine getrennte Auswertung sinnvoller erschien. Aus diesem Grund werden nun 17+1 statt 13+1 Netzwerke untersucht.

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Dr. Katja Götz

Genau dies ist das Ziel des Forschungsprojekts „Strukturen und Prozesse einer effektiven und bedürfnisorientierten sektorenübergreifenden vernetzten Versorgung für Menschen mit psychischen Störungen“ (kurz „Vernetzte Versorgung 13+1“), welches gemeinsam vom AQUA-Institut und der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg durchgeführt wird. Im Forschungsprojekt werden insgesamt 18 Netzwerke untersucht, die am NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) teilnehmen.

Das NWpG ist ein Vertrag der Integrierten Versorgung, den die Techniker Krankenkasse (TK) mit dem Dachverband Gemeindepsychiatrie erarbeitet hat und mit regional ansässigen Leistungserbringern abschließt. Das NWpG zeichnet sich dadurch aus, dass die beteiligten Netzwerke für die Versorgung ihrer Patienten, vor allem für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen, bestimmte Leistungen anbieten, die bisher nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wurden. Dazu gehören Home Treatment (Hausbesuche), eine 24-Stunden-Hotline für Krisensituationen, Krisenpensionen als eine mögliche Alternative zu Krankenhausaufenthalten, Förderung des Zugangs zu Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) und das Fallmanagement. Dieses sieht vor, dass jeder Patient seinen individuellen Ansprechpartner hat, der die Versorgung koordiniert und der die individuellen Bedürfnisse und Lebensumstände der Patienten berücksichtigen kann.

Zur Person 

PD Dr. phil. Katja Götz war von 2000 bis 2007 wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Einheit Medizinische Soziologie an der Universität Regensburg und promovierte dort von 2001 bis 2004. Die Diplomsoziologien wechselte 2008 nach Heidelberg und war dort bis 2009 wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum sowie von 2008 bis 2015 wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am dortigen Universitätsklinikum. 2013 habilitierte sie sich am Uniklinikum Heidelberg im Fach Versorgungsforschung mit dem Thema: „Arbeitsbedingungen in medizinischen Berufen und deren Einfluss auf die Versorgungsqualität“. Seit Oktober 2015 arbeitet Katja Götz als wissenschaftliche Koordinatorin am Institut für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck.  

Untersuchung der Strukturen und Prozesse

Im Forschungsprojekt "Vernetzte Versorgung 13+1" wurden zwei Forschungsansätze verfolgt. Zum einen wurden durch Befragungen der jeweiligen Netzwerkleitungen und der Mitarbeiter in den Netzwerken die Strukturen und Prozesse erhoben. Das heißt, es wurden Kontakthäufigkeiten zu den Patienten, Dauer von Kontakten, Krisenmanagement, Kooperationen der Netzwerke mit anderen Leistungserbringern, Gruppenangebote für Patienten oder Angehörige oder Qualifikations- und Fortbildungsmaßnahmen der Mitarbeiter erfragt.

Darüber hinaus wurden in diesem ersten Ansatz bestimmte Daten über die Patienten ausgewertet. Dazu gehört zum einen, wie häufig und wie lange die Patienten im Krankenhaus waren und zum anderen, wie sich die Lebensqualität und die Funktionalität der Patienten verändert hat. Funktionalität beschreibt dabei, wie gut die psychisch erkrankten Patienten in ihrem Alltag und Berufsleben  zurechtkommen. Die Daten zur Funktionalität und Lebensqualität werden in den Netzwerken routinemäßig in einem halbjährlichen Abstand erhoben und die Informationen über die Krankenhausaufenthalte konnten dabei aus anonymisierten Abrechnungsdaten der TK gewonnen werden.

Die Auswertungen zeigten, dass bis Ende des Jahres 2014 etwa 11.400 TK-Versicherte in den 18 Netzwerken versorgt wurden. Mit 65 Prozent war der Großteil weiblich und die Versicherten waren durchschnittlich 46 Jahre alt. In dem Jahr, bevor die Versicherten erstmalig durch eines der Netzwerke betreut wurden, waren die Versicherten aufgrund mehrerer behandlungsbedürftiger psychischer Erkrankungen bei einem Arzt, was die Komplexität der Erkrankungen der im NWpG versorgten Versicherten widerspiegelt. In den meisten Fällen handelte es sich dabei um eine Erkrankung aus dem affektiven Störungsbereich oder um eine neurotische, Belastungs- oder somatoforme Störung.

Statt 22 nur noch 7 Tage in der Klinik

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Katja Kleine-Budde

Bei Personen, die seit mindestens zwei Jahren in einem Netzwerk versorgt wurden, haben sich die Funktionalität und die Lebensqualität in den ersten beiden Jahren kontinuierlich verbessert. Vor allem im ersten halben Jahr in einem Netzwerk, also wenn die Versicherten  gerade neu in die Netzwerke eingeschrieben wurden, zeigte sich jeweils die größte Verbesserung. Auch die Anzahl an Krankenhausaufenthalte und die Zahl der im Krankenhaus verbrachten Tage innerhalb eines Jahres sind im Vergleich zum Jahr vor der Einschreibung in ein Netzwerk deutlich gesunken. Von den etwa 4.800 Personen, zu denen Daten zu Krankenhausaufenthalten vorlagen, war im Jahr vor der Einschreibung fast jeder 3. Versicherte im Krankenhaus. Im ersten und zweiten Teilnahmejahr war jeweils nur noch jede 7. Person im Krankenhaus. Während umgerechnet auf diese 4.800 Personen jede Person im Jahr vor der Einschreibung durchschnittlich 22 Tage im Krankenhaus war, waren diese im ersten und zweiten Teilnahmejahr jeweils nur noch etwa 7 Tage pro Jahr im Krankenhaus.

Zur Person

Katja Kleine-Budde arbeitete nach ihrem Studium zunächst an der Medizinischen Hochschule Hannover und an der Universität in Lüneburg. Die Wirtschafts- und Gesundheitswissenschaftlerin war in mehreren Projekten der Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung tätig, insbesondere im Themenfeld der psychischen Gesundheit. Seit 2013 arbeitet sie am AQUA-Institut und ist dort in diversen Projekten, ebenfalls auf dem Gebiet der psychischen Gesundheit, verantwortlich für die Datenanalyse. Seit 2015 leitet sie das Projekt „Vernetzte Versorgung 13+1“. 

Weiterführende Analysen haben gezeigt, dass eine psychiatrische Zusatzausbildung der Mitarbeiter in den Netzwerken einen positiven Einfluss auf die Funktionalität der Patienten hat. Dieses bedeutet: Je mehr Mitarbeiter eine psychiatrische Zusatzausbildung erlangt hatten, desto stärker verbesserten sich die Patienten hinsichtlich ihrer Funktionalität. Die Versicherten konnten beispielsweise mit körperlichen Erkrankungen oder einer gedrückten Stimmung besser umgehen. Oder die Patienten haben Probleme bei alltäglichen Aktivitäten, Schwierigkeiten in Beziehungen oder Belastungen aufgrund beruflicher Bedingungen als weniger schwerwiegend empfunden.

Entscheidende Verbesserungen für die Patienten

Dieser erste Forschungsansatz hat demnach gezeigt, dass die Versorgung in den Netzwerken zu positiven Ergebnissen auf Patientenseite führt und damit im Vorher-Nachher-Vergleich erfolgreich ist. Da neben der psychiatrischen Zusatzausbildung und dem Patientenschlüssel keine weiteren direkten Zusammenhänge zwischen Struktur- und Prozessmerkmalen und den Patientenergebnissen festgestellt werden konnten, kann davon ausgegangen werden, dass die Grundstruktur der Netzwerke ausschlaggebend für die Versorgung ist. Dies bedeutet, dass die vertraglich festgelegten Inhalte, auf denen die Versorgung im NWpG beruht, entscheidend zur Verbesserung der Versorgung beitragen.

Im zweiten Forschungsansatz wurden Mitarbeiter der Netzwerke sowie Patienten und deren Angehörige jeweils getrennt zu ihren Erfahrungen in den Netzwerken befragt. Dies geschah innerhalb von Gruppengesprächen, bei denen jeweils sechs bis zwölf Personen gemeinsam über die Versorgung im NWpG diskutierten und ihre Erfahrungen hierzu austauschten. Die Gruppen wurden darüber hinaus zu den für sie wichtigen Versorgungskomponenten der Netzwerke befragt sowie zu möglichen Optimierungspotentialen. Diese Gruppengespräche wurden jeweils in fünf Netzwerken durchgeführt.

Insgesamt nahmen 96 Personen (Netzwerkmitarbeiter, Patienten und Angehörige) an den Gruppengesprächen in diesen fünf Netzwerken teil. Die angebotenen Strukturen und Prozesse im NWpG wurden durchwegs als positiv wahrgenommen. So wurde bei allen drei befragten Gruppen deutlich, dass sich die Orientierung der Versorgung an den individuellen Bedürfnissen und Bedarfen der Patienten positiv auf die Versorgungsgestaltung auswirkt. Es wurde von allen Beteiligten wahrgenommen, dass der Patient im Mittelpunkt der Versorgung im NWpG steht. Durch die ständige Erreichbarkeit des Netzwerkes kann somit ein hohes Maß an Sicherheit vermittelt werden. Ein Patient äußerte sich folgendermaßen: „Für mich ist es hilfreich zu wissen, dass ich weiß, wo ich anrufen kann. Das ist immer so, als ob man nicht laufen kann. Man fängt wieder an, aber hat die Krücke noch in der Ecke stehen und kann jederzeit auf sie zurückgreifen“.

Optimierungsmöglichkeiten

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Constance Stegbauer

Weiter wurden in den Gesprächen auch Optimierungsmöglichkeiten geäußert, die eine effektivere Ausgestaltung der Versorgung im NWpG betrafen. Beispielsweise wurde der Wunsch geäußert, dass sich die externe Kooperation mit anderen Leistungserbringern außerhalb des Netzwerkes verbessern sollte, um eine gute Versorgung zu gewährleisten.

Auch könne die Aufklärung über das Netzwerk selbst optimiert werden, um das NWpG gegenüber anderen Leistungserbringern wie beispielsweise den niedergelassenen Ärzten zu stärken. Dies werde als eher schwierig wahrgenommen. So äußerte ein Mitarbeiter: „Es wäre zum Beispiel hilfreich, wenn die Krankenkasse das Projekt direkt an die Ärzte herantragen würde; das fehlt einfach. Oft leisten wir die Aufklärungsarbeit, und häufig entscheiden sich dann die Ärzte gegen das Projekt“. Aus Sicht der Mitarbeiter könnte die Krankenkasse gezielter und nachhaltiger Kooperationspartner in das Netzwerk integrieren.

Zur Person

Constance Stegbauer studierte bis 2012 an der Westsächsischen Hochschule Zwickau Health Sciences. Anschließend nahm sie ihre Arbeit als wissenschaftliche Mitarbeiterin am AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen in der Abteilung Gesundheitssystemanalyse & Gesundheitsökonomie auf. Sie ist für die methodische Betreuung von Projekten, Projektkoordination oder Projektleitung verantwortlich. Der Schwerpunkt von bisherigen Projekten lag im Bereich von der Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen. 

Gewinnbringende individuelle Betreuung

Zusammenfassend konnte durch die Gruppengespräche herausgearbeitet werden, dass die verschiedenen Versorgungskomponenten von allen drei Gruppen (Mitarbeiter, Patienten, Angehörige) als relevant für die Versorgung psychisch kranker Menschen gesehen werden. Vor allem von den Patienten wurde die individuell ausgestaltete Betreuung als gewinnbringend erlebt. Auch aus Angehörigenperspektive wurde die aktive Einbindung des Versicherten unter besonderer Berücksichtigung der Lebenssituation und -umstände als wichtig für die Versorgung angesehen. Außerdem zeigten die Gespräche, dass Optimierungen auf verschiedenen Ebenen erkennbar sind. In allen drei Gruppen wurde deutlich, dass die externe Kooperation mit anderen Leistungserbringern und anderen Institutionen optimiert werden könne, während die interne Kooperation als sehr gut erlebt wurde.

Insgesamt wurde durch das beschriebene Forschungsprojekt deutlich, dass relevante Strukturen und Prozesse für eine effektive vernetzte Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen herausgearbeitet werden konnten. Durch die Kombination der zwei Forschungsansätze (quantitativ und qualitativ) konnten unterschiedliche Aspekte der Versorgung untersucht werden: Im quantitativen Forschungsansatz wurde der Fokus auf Strukturen und Prozesse gerichtet, die nicht zu den Kernelementen gehören, welche per Vertrag verbindlich für alle Netzwerke sind. Hier zeigte sich eine psychiatrische Zusatzausbildung als eine relevante Struktur für die Verbesserung der Versorgung. Der qualitative Ansatz konnte durch die offenen Gruppendiskussionen wesentliche Strukturen und Prozesse berücksichtigen. Die Erkenntnisse aus den Diskussionen bestätigen die Vermutung des ersten Forschungsansatzes, dass die Grundstruktur, vor allem die Orientierung der Versorgung an den individuellen Bedürfnissen und Bedarfen der Patienten, die ständige Erreichbarkeit und der Einbezug von Angehörigen einen bedeutenden Anteil am Erfolg der Netzwerke hat. Des Weiteren konnte gezeigt werden, wie die einzelnen Versorgungskomponenten die Versorgung für Menschen mit psychischen Erkrankungen im Einzelnen verbessern.

Weitere Forschungsfragen

Trotz dieser Erkenntnisse bleiben noch viele interessante und relevante Forschungsfragen um das NWpG offen. Beispielsweise wird aktuell untersucht, ob Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen von der Versorgung stärker profitieren als Patienten mit leichteren psychischen Erkrankungen.

Unabhängig davon bleibt es spannend, wie sich die psychiatrische Versorgung perspektivisch weiterentwickeln wird und ob sich alternative Versorgungsformen wie das NWpG bundesweit durchsetzen können, so wie es in anderen Ländern, beispielsweise in Großbritannien oder in den Niederlanden, bereits Alltag ist.