Wer einen Arzt konsultieren möchte, hat die Qual der Wahl: Es gibt den ärztlichen Notdienst in Form von Bereitschaftsdienstzentralen, an denen Ärzte außerhalb der Praxissprechzeiten als Ansprechpartner zur Verfügung stehen, die Notfallzentralen an den Krankenhäusern und den Rettungsdienst. Diese drei Sektoren arbeiten oft parallel und sind nicht gut miteinander verzahnt.

Jörn Simon

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Leiter der TK-Landesvertretung Rheinland-Pfalz

"So gibt es etwa zwei untereinander nicht koordinierte Telefonnummern, die 112 und die 116 117, die im Notfall angerufen werden können. Aber welche ist im Einzelfall die richtige? Und worin unterscheiden sie sich? Während die 112 in der Bevölkerung weitgehend als Notfallnummer bekannt ist, über die auch der Rettungsdienst angefordert werden kann, ist die 116 117 als zentrale Nummer für den ärztlichen Notdienst noch nicht in den Köpfen angekommen."

Derzeitige Situation in Rheinland-Pfalz

Ambulante Notfälle in Krankenhäusern nehmen zu

Diese Unklarheiten bei den Patienten durch die sektorale Trennung der ambulanten Notfallversorgung sind mit ein Grund dafür, dass die Zahl der ambulanten Notfälle an den Krankenhäusern seit Jahren zunimmt. Im Zweifel entscheiden sich die Patienten für die Notfallaufnahme im Krankenhaus, weil sie davon ausgehen, dass sie hier verschiedene Facharztgruppen antreffen und alle diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung stehen.

20 Millionen Patienten in der Notaufnahme

Verschiedene Studien kommen zu dem Ergebnis, dass eine Vielzahl der Patienten, die in die Notfallzentralen der Krankenhäuser kommen, vom ärztlichen Bereitschaftsdienst behandelt werden könnten. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) kommen zu dem Schluss, dass jährlich etwa 20 Millionen Patienten durch die Notaufnahmen der Krankenhäuser gehen. Etwa die Hälfte davon wird stationär aufgenommen und stellt die Hälfte aller stationären Fälle dar, so das ZI.

Weitere zehn Millionen Patienten werden ambulant behandelt und danach wieder nach Hause geschickt. Jeder zehnte davon, also rund eine Million Patienten, benötigen keine dringende Behandlung. 87 Prozent der ambulant behandelten Patienten werden laut ZI wie in der vertragsärztlichen Versorgung behandelt und nur drei Prozent haben eine schwerwiegende Erkrankung.

Vermehrt Selbstvorsteller

Das AQUA-Institut, das im Auftrag des Verbands der Ersatzkassen (vdek) eine Studie zur ambulanten Notfallversorgung durchgeführt hat, nennt eine jährliche Steigerungsrate von Patientenzahlen in den Notaufnahmen der Krankenhäuser von vier bis neun Prozent. Darunter sind vermehrt Patienten, die als "Selbstvorsteller" in die Notaufnahmen kommen.

Das AQUA-Institut weist darauf hin, dass es schwierig ist, die Zahl der Patienten, die eigeninitiativ in die Notaufnahme kommen bzw. nicht zwingend hätten dort behandelt werden müssen, quantitativ zu beziffern. Das Institut beruft sich auf Zahlen aus dem Jahr 2009, wonach rund 25 Millionen Patienten in der Notaufnahme behandelt wurden. Etwa 43 Prozent dieser Fälle hätten im ärztlichen Bereitschaftsdienst behandelt werden können.

AQUA-Studie zur ambulanten Notfallversorgung

Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)

Der Sicherstellungsauftrag nach § 75 SGB V sieht vor, dass ambulante Notfallpatienten rund um die Uhr von niedergelassenen Ärzten - einschließlich des ärztlichen Notdienstes - versorgt werden. Jedoch entscheiden sich Patienten häufig auch in unkritischen Situationen, die Notaufnahme der Krankenhäuser aufzusuchen oder den Rettungsdienst anzufordern. Bereits im Juli 2015 wurden die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes verpflichtet, zur Sicherstellung des Notdienstes auch mit Krankenhäusern zu kooperieren. Dazu gehört auch die gesetzliche Vorgabe, dass die KVen entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder die Notaufnahmen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden sollen.

Lösungsvorschläge der TK-Landesvertretung

Portalpraxen mit Rund-um-die-Uhr-Betrieb zur Steuerung der Patientenströme

Um die geschätzten 43 Prozent der ambulant behandelbaren Notfälle aus der Gesamtzahl herauszufiltern, schlägt die Landesvertretung der Techniker Krankenkasse (TK) die Einrichtung von Portalpraxen vor. Diese sollen an Krankenhäusern, die eine Notfallaufnahme vorhalten, eingerichtet werden und rund um die Uhr im Betrieb sein.

Portalpraxis

Bei den Portalpraxen handelt es sich nach dem Verständnis der TK um eine zentrale Anlaufstelle, an die sich Patienten in einem Notfall wenden können, um in die richtige Versorgungsstruktur geleitet zu werden. An dieser Portalpraxis kann eine Bereitschaftsdienstzentrale der KV angedockt sein, die außerhalb der vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten die medizinische Behandlung der ambulanten Notfallpatienten übernimmt.

Portalpraxis für Maximalversorger wichtig

Derzeit gibt es in Rheinland-Pfalz 48 Bereitschaftsdienstzentralen, von denen 45 ihren Standort an Krankenhäusern haben. An wenigen großen Kliniken im Land wie beispielsweise dem Universitätsklinikum in Mainz oder dem Klinikum Ludwigshafen gibt es keine Bereitschaftsdienstzentrale. Doch gerade bei den Maximalversorgern, die bevorzugt von Patienten angesteuert werden, wäre die Einrichtung einer Portalpraxis mit angeschlossener Bereitschaftsdienstzentrale von Vorteil, um die Notaufnahmen nicht mit Bagatellfällen zu blockieren.

Standardisierte Einschätzung des Behandlungsbedarfs

Hierfür ist es notwendig, dass die Portalpraxen an 365 Tagen 24 Stunden besetzt sind und die ärztliche Notfallversorgung zu jeder Zeit sichergestellt ist - auch wenn keine Bereitschaftsdienstpraxis in die Portalpraxis integriert ist. Zudem bedarf es Vereinbarungen zwischen Notdienstpraxis und Notaufnahme des Krankenhauses, wie die Patienten in die beiden Bereiche gelenkt werden sollen. Hierfür müssen Parameter festgelegt werden, die eine standardisierte Einschätzung des Behandlungsbedarfs des Patienten ermöglichen.

Enge Zusammenarbeit erforderlich

Für die Umsetzung des Portalpraxenkonzepts ist es notwendig, dass die KVen und die Kliniken sowohl personell, räumlich als auch bei der Nutzung der Infrastruktur eng zusammenarbeiten. Denkbar ist, dass Bereitschaftsdienstzentralen und Kliniken die medizintechnischen Geräte, Labordiagnostik oder Behandlungsräume nach Möglichkeit gemeinsam verwenden, um Synergien zu nutzen. Dies sowie auch die finanzielle Vergütung für Aufwendungen der Krankenhäuser ist in vertraglichen Vereinbarungen zu regeln.

Auch hinsichtlich der personellen Ausstattung der Portalpraxen sind Kooperationen der KVen und der Krankenhäuser erforderlich. Ansonsten sollte die Finanzierung der Portalpraxen über die Kassenärztliche Vereinigung erfolgen.

Breites Wissensspektrum notwendig

Der Umgang mit Notfallpatienten erfordert ein breites Wissensspektrum für die Behandlung der Erkrankungen und für die Einschätzung der potentiellen Notfälle. Bezüglich der Qualifikation der Mediziner, die in der ambulanten Notfallversorgung eingesetzt werden, sollten bundesweit einheitliche Rahmenvorgaben formuliert werden, die auf Landesebene umgesetzt werden. Das gilt auch für das nicht-ärztliche Personal in den Portalpraxen und den Bereitschaftsdienstzentralen.

Deutliche Abgrenzung und Aufklärungskampagnen

Wie oben schon angeführt, gibt es zwei Rufnummern, die der Bevölkerung im Notfall zur Verfügung stehen, die 112 und die 116 117. Der mit der 112 angeforderte Rettungsdienst dient der Versorgung von Patienten, die lebensbedrohlich erkrankt oder verletzt sind. Auch wenn ohne sofortige Therapie die Gefahr bleibender Schäden zu befürchten ist, ist der Rettungsdienst anzufordern.

Der ärztliche Bereitschaftsdienst hingegen behandelt Patienten, die bei akuten Erkrankungen normalerweise ihren Hausarzt oder einen Facharzt aufgesucht hätten. Hier ist eine deutliche Abgrenzung notwendig, die durch Aufklärungskampagnen auch in der Bevölkerung ankommen muss.

Ärztlichen Bereitschaftsdienst an Leitstellen anschließen

Da Patienten nicht immer in der Lage sind, die Versorgungs- oder Notfallsituation richtig einzuschätzen und den richtigen Ansprechpartner zu finden, sollte der ärztliche Bereitschaftsdienst an die Integrierten Leitstellen angeschlossen werden. Auch hier können nach standardisierten Vorgaben kompetente Mitarbeiter aufgrund der Schilderung der Patienten oder Angehörigen entscheiden, welcher Sektor für die Versorgung der richtige ist.