Die Hälfte der angehenden Mediziner hält den Hausarztberuf grundsätzlich für attraktiv. Die hohe Sinnstiftung der ärztlichen Tätigkeit und die Chance der laufenden Erweiterung des medizinischen Wissens sollten eigentlich den Arztberuf für junge Menschen inhaltlich hochattraktiv machen.

Dennoch gehen viele Medizinstudenten nach ihrem Abschluss nicht in die Versorgung, sondern entscheiden sich für Tätigkeiten in Behörden, Körperschaften oder Unternehmen. Es gilt also, die Ansprüche der heutigen Medizinstudierenden an die Arbeitsbedingungen - vernetzt, kooperativ, internetaffin und familienorientiert - viel besser als bisher zu berücksichtigen. 


Andreas Vogt


Andreas Vogt

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Leiter TK-Landesvertretung Baden-Württemberg

"Was wir insgesamt brauchen, ist ein neues, sektorenübergreifendes Denken und die zupackende Gestaltung der Chancen aus Digitalisierung, Migration und Qualitätsorientierung. Die TK begrüßt es, dass der Vertrag über die Koalition der grün-schwarzen Landesregierung viele dieser Aspekte inhaltlich aufgreift. Darüber hinaus haben wir ergänzende Vorschläge."
 

Leiter der TK-Landesvertretung Baden-Württemberg


TK zur ambulanten Ärztlichen Versorgung: 

1. Niederlassung in der ambulanten Medizin konzentriert fördern

Im Land sind bereits viele Projekte zur Niederlassungsförderung angelaufen, z.B. das Aktionsprogramm "Landärzte" des Sozialministeriums. Die TK unterstützt gemeinsam mit den anderen Krankenkassen die Kassenärztliche Vereinigung (KV) dabei, durch die Reform des organisierten Notfalldienstes attraktive Niederlassungsbedingungen zu schaffen. 

Die TK schlägt vor

Um die Niederlassung in der ambulanten Medizin konzentriert fördern zu können, sollten alle geplanten und bestehenden Maßnahmen in Baden-Württemberg in einer "Agenda ambulante Medizin 2030" gebündelt und synchronisiert werden.

Dabei sollte neben der derzeit aktuellen Situation im hausärztlichen Bereich bereits heute die ambulante fachärztliche Versorgung in diese Überlegungen einbezogen werden. 

Die Entwicklung einer solchen "Agenda ambulante Medizin 2030" könnten das Land und die Kassenärztliche Vereinigung gemeinsam übernehmen, die Koordinierung könnte im Sektorenübergreifenden Landesausschuss stattfinden.

2. Die Chancen der Digitalisierung nutzen, den Bürgerdialog verstärken

Die systematische Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie könnte der Schlüssel zum Erfolg bei der Bewältigung des demografischen Wandels in Baden-Württemberg werden. Die Telemedizin wird den Arztbesuch vorerst nur selten ersetzen können, aber diesen sinnvoll unterstützen und ergänzen. 

Die Überwindung von Informationsdefiziten, die Verknüpfung der Sektoren, die Einbindung von Sachverstand unabhängig von Ort und Zeit und das Selbstmanagement des Patienten bieten dabei vielversprechende und im Ergebnis arztentlastende Ansätze. 

Das Wissenschafts- und das Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg fördern seit 2014 erste Innovationen in der Telemedizin. Darüber hinaus wurde eine landesweite "Koordinierungsstelle Telemedizin (KTBW)" eingerichtet mit dem Ziel, sinnvolle Telemedizinprojekte in die Regelversorgung zu überführen.

Die TK schlägt vor

Der von der Landesregierung im Koalitionsvertrag gesetzte Schwerpunkt - "Digital@BW: Chancen der digitalen Entwicklungen sehen" - sollte auch auf den Dialog mit den Bürgern ausgerichtet werden.

Organisiert von der Koordinierungsstelle Telemedizin sollte dazu eine interaktive Telemedizinplattform errichtet werden. Auf dieser Website sollen alle Bürger die Möglichkeit erhalten, sich niederschwellig und laienverständlich über die Chancen und Risiken der Digitalisierung in der Medizin und zu aktuellen Entwicklungen der Telemedizin in Baden-Württemberg zu informieren - aber sich auch selbst konstruktiv und kritisch einzubringen.

Die TK engagiert sich in der hausarztzentrierten Versorgung und fördert zusätzlich die Informationsplattform "Perspektive Hausarzt" des Hausärzteverbandes Baden-Württemberg. Mit der Durchführung der jährlichen TK-DocTour leistet die TK einen Beitrag, um in der Öffentlichkeit und bei Medizinstudierenden Interesse für das Thema Allgemeinmedizin und die Niederlassung in ländlichen Regionen zu wecken. 

3. KV-Strukturfonds auch für Telemedizin nutzen

Die KV Baden-Württemberg hat für Maßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung einen Strukturfonds gebildet, der paritätisch durch die KV und die Krankenkassen finanziert wird. In bestimmten Regionen gibt es Zuschüsse für Ärztinnen und Ärzte bei der Niederlassung, zur Förderung der Anstellung von Ärzten und für Zuschläge zur ärztlichen Vergütung. 

Die TK schlägt vor

Der mögliche Beitrag der Telemedizin an der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sollte unter Verwendung von Mitteln aus dem Strukturfonds erprobt werden. So könnte durch die Nutzung moderner Kommunikationstechnologien die Steuerung der Patienten im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdiensts in die dafür zuständigen KV-eigenen Notfallpraxen sichergestellt und professionalisiert werden. 

Die Online-Sprechstunde und die regelmäßige Übermittlung medizinischer Indikatoren durch die Patienten an den Facharzt könnten - etwa bei der flächendeckenden Sicherstellung der pneumologischen Versorgung - einen wichtigen Beitrag leisten. 

In diesem Zusammenhang muss auch das in der Berufsordnung der Ärzte verankerte Fernbehandlungsverbot neu diskutiert werden. Aktuelle Richtlinien der Bundesärztekammer haben dazu den telemedizinischen Handlungsspielraum auch in Baden-Württemberg erweitert. 

4. Früher und besser über wirtschaftliche Arzneimittel informieren

Die Krankenkassen in Baden-Württemberg investieren jährlich über 4 Mrd. Euro in die ambulante Versorgung ihrer Versicherten mit Arzneimitteln. Ausgaben für Medikamente stehen damit an dritter Stelle nach Krankenhaus- und Arzt-Kosten.

Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte tragen hohe Verantwortung für Qualität und Wirtschaftlichkeit der in Baden-Württemberg eingesetzten Arzneimittel. Im Jahr 2013 gab es bei über 12.000 verordnenden Praxen nur 166 Prüfverfahren aufgrund von auffälliger Arzneimittelverordnung. Die umfassenden Aufklärungsbemühungen von KV und Kassen in Baden-Württemberg sind also grundsätzlich erfolgreich.

Im TK-Innovationsreport stellt die Universität Bremen jedoch dar, dass auch in Baden-Württemberg noch immer teure, aber umstrittene "Arzneimittel-Innovationen" erhebliche Umsatzzuwächse verzeichnen, obwohl es ihnen ganz oder überwiegend an einem Zusatznutzen fehlt. Offensichtlich gibt es also unter den verordnenden Vertragsärzten hinsichtlich einer evidenzbasierten Bewertung weiterhin erhebliche Informationsdefizite.

Eine im Auftrag der TK durchgeführte Arztbefragung bestätigt, dass die Ärzteschaft die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung nicht als wesentliche Informationsquelle ansieht, wenn es um die Verordnung von neuen Präparaten geht. Als wichtigste Quellen wurden hier Fortbildungsveranstaltungen, Fachzeitschriften und der Pharma-Außendienst genannt.

Die TK schlägt vor

Zwischen der KV und den Kassen wurden Therapieleitfäden für Arztpraxen zur rationalen Arzneimittelverordnung abgestimmt. Diese Leitfäden sollten für alle Ärzte, zusammen mit den Ergebnissen über die frühe Nutzenbewertung, schneller und niederschwelliger zugänglich sein.

Die Bewertungsergebnisse sollten daher in die Leitlinien integriert werden. So könnte eine deutlich größere Verbreitung dieser wertvollen Therapiehinweise garantiert werden.

5. Wirtschaftliche Verordnungsweise konsequent überprüfen

Die sieben Hochschulambulanzen in Baden-Württemberg erfreuen sich steigender Inanspruchnahme und übernehmen seit Jahren ambulante Versorgungsaufgaben. Werden in Hochschulambulanzen Patienten mit unwirtschaftlich ausgewählten Medikamenten versorgt, so hat das in der nachfolgenden vertragsärztlichen Versorgung erhebliche Folgewirkungen.

Bisher werden Hochschulambulanzen und andere für die ambulante Behandlung ermächtigte stationäre Institutionen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Arzneimittelverordnungen weitestgehend nicht berücksichtigt. Dabei lösen diese Einrichtungen im Land mittlerweile rund neun Prozent der gesamten Arzneimittelausgaben - Tendenz deutlich steigend - im ambulanten Bereich aus. Es ist ein Gebot der Fairness gegenüber den niedergelassenen Ärzten, hier für mehr Transparenz zu sorgen.

Die TK schlägt vor

In die Prüfung zur wirtschaftlichen Verordnungsweise müssen Hochschulambulanzen und die anderen, für die ambulante Behandlung ermächtigten, stationären Einrichtungen konsequent mit einbezogen werden. Die für die niedergelassenen Mediziner geltenden Regelungen zur wirtschaftlichen und zugleich qualitätsgesicherten Arzneimittelversorgung müssen auch in diesen Institutionen Anwendung finden.

Die Krankenkassen sollten dazu zügig Verhandlungen mit den Trägern der Hochschulambulanzen aufnehmen. Das Land Baden-Württemberg sollte sich als Träger der Universitätskliniken seiner Gesamtverantwortung für den rationalen Arzneimitteleinsatz in Baden-Württemberg stellen und diesen Prozess konstruktiv begleiten. 

6. Unfairen Umgang mit Selbstzahler-Leistungen konsequent beenden

Rund 60 Prozent der gesetzlich versicherten Patienten in Baden-Württemberg haben in ihrer Arztpraxis schon privat zu finanzierende "Individuelle Gesundheitsleistungen" (IGeL) angeboten bekommen. Das ist im bundesweiten Vergleich der höchste Wert.

Patienten sollten von Ärzten in Baden-Württemberg fair beraten werden. Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung haben dazu selbst klare Regeln aufgestellt. Die tägliche Praxis in Baden-Württemberg weicht davon jedoch ganz erheblich ab. So machen derzeit nur rund 800 von fast 14.000 Arztpraxen in Baden-Württemberg von der Möglichkeit Gebrauch, sich selbst öffentlich zu einem verantwortungsbewussten Umgang mit diesen Angeboten zu verpflichten.

Die TK schlägt vor

Alle Aktivitäten, die gegen unfaire Verkaufsbedingungen in Arzt- und Zahnarztpraxen gerichtet sind, sollten intensiviert werden. Die KV sollte sicherstellen, dass eine relevante Anzahl von Praxen sich dem von ihr selbst entwickelten IGeL-Kodex unterwirft.

Teilnehmende Praxen sollten in der Online-Arztsuche der KV entsprechend gekennzeichnet sein, damit die Patienten sich bereits im Vorfeld über die Fairness einer Praxis informieren können. Die KZV Baden-Württemberg könnte dem Beispiel der KV folgen und einen entsprechenden Kodex auch für zahnärztliche Selbstzahlerleistungen etablieren.

Das Land Baden-Württemberg sollte sich im Rahmen seiner Aufsicht über die standesrechtlichen Körperschaften der Ärzte und Zahnärzte regelmäßig über wirksame Aktivitäten gegen Selbstzahler-Missbrauch informieren lassen.

7. Versorgungsqualität übergreifend dokumentieren und kommunizieren

Die auf der Bundesebene etablierte "Sektorenübergreifende Qualitätssicherung" stockt in ihrer Umsetzung in Baden-Württemberg. Sie verfolgt das Ziel, die Qualitätssicherung der stationären und ambulanten Versorgung zu verbinden. Mit dieser Regelung sollen ausgewählte Behandlungen als Ganzes über die Sektorengrenzen hinweg analysiert und beurteilt werden.

Kompetenzgerangel und lähmende Diskussionen über Einfluss und Kosten behindern jedoch derzeit die Umsetzung. Dabei steht außer Frage: Die bestehende Geschäftsstelle für Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK) hat sich große Verdienste um die Erfassung und Bewertung von Krankenhaus-Qualitätsdaten erworben.

Auch die KV Baden-Württemberg kommt ihrem Auftrag zur Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung erfolgreich nach. Was wir brauchen, ist eine ergänzende sektorenübergreifende Qualitätsdebatte.  

Aktueller Sachstand:

Zur Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine konkrete Finanzierungsregelung für die Aufgabenwahrnehmung auf Landesebene beschließen. Hierauf hat sich der G-BA im Rahmen eines Eckpunkte-Beschlusses verständigt.
Laut der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) sollen die Landesarbeitsgemeinschaften (LAG) jeweils die Gesamtverantwortung für die ordnungsgemäße Durchführung eines länderbezogenen sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens gegenüber dem G-BA übernehmen, von der Datenannahme bis zum strukturierten Dialog. Die LAG soll jeweils von den Kassenärztlichen Vereinigungen, den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, den Landeskrankenhausgesellschaften und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gebildet werden.
Stand Oktober 2016

Die TK schlägt vor

Die bundesweit verbindlichen Vorgaben sollten dazu genutzt werden, um Baden-Württemberg zu einem Vorreiter in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung zu machen.

Qualitätsdefinitionen sind nicht Ländersache, aber die Etablierung zukunftsweisender Strukturen der Qualitätssicherung schon. Kassen und ihre Versorgungspartner in Baden-Württemberg könnten dies entschlossener und mutiger angehen als anderswo.

Die TK regt an, die erfolgreich etablierten Strukturen zu einer neuen, unabhängigen, sektorenübergreifenden Landesarbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung in Baden-Württemberg weiterzuentwickeln. Sie sollte sich nicht nur den Aufgaben der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses widmen, sondern auch die gemeinsame Diskussion über die Ergebnisse der bestehenden sektoren-spezifischen Formen der Qualitätssicherung, sinnvoll befördern.

Strategien und Ergebnisse der Qualitätssicherung in Baden-Württemberg sollten regelmäßiger Beratungsgegenstand im Sektorenübergreifenden Landesausschuss werden. 

8. Migration als Chance für die Gesundheitsversorgung gestalten

Migration stellt die deutsche Gesundheitsversorgung vor große Herausforderungen, eröffnet aber auch neue Chancen. Viele Menschen mit Migrationshintergrund leben schon lange in Deutschland und benötigen zunehmend medizinische und pflegerische Hilfe. Diese muss in stärkerem Umfang als bisher eine Vielfalt religiöser und kultureller Prägungen berücksichtigen.

Zudem finden zahlreiche Flüchtlinge Aufnahme in unserem Land und müssen gesundheitlich angemessen versorgt werden. Ärzteschaft und zahlreiche andere medizinische Berufe, aber auch viele engagierte Freiwillige leisten dazu Außergewöhnliches.

Gleichzeitig finden aber auch viele Menschen den Weg nach Baden-Württemberg, die hier mithelfen können, die absehbaren Lücken in der Gesundheitsversorgung zu schließen. Immer mehr Pflegekräfte und Mediziner mit Migrationshintergrund werden in Baden-Württemberg tätig. Im Hinblick auf die Veränderung unserer Bevölkerungsstruktur - demografischer Wandel und kulturelle Vielfalt - ist dies für die Gesundheitsversorgung eine große Chance.

Die TK schlägt vor

Die in Baden-Württemberg bestehenden Strukturen zur Anerkennung medizinischer und pflegerischer Qualifikation von Migranten sollten entbürokratisiert werden.

Die TK tritt dafür ein, dass in Baden-Württemberg Migranten - entsprechend ihrer jeweiligen Fähigkeiten und ihrem jeweiligen Aufenthaltsstatus - eine zügige Mitwirkung in der Gesundheitsversorgung ermöglicht wird. Dies soll durch schnelle Prüfverfahren in dienstleistungsorientierten Strukturen realisiert werden. Eine Absenkung der allgemein gültigen Qualifikationsanforderungen darf dabei nicht eintreten. 

9. Krankheiten behandeln, nicht dramatisieren

Auch in Baden-Württemberg versickert zu viel Energie aller Beteiligten des Gesundheitswesens in der akribischen Darstellung von Krankheitsverläufen - statt zu deren Vermeidung eingesetzt zu werden. Der zynischen Logik der GKV-Finanzierung - je "kränker" ein Patient eingestuft ("kodiert") wird, desto mehr Geld für alle Beteiligten - kann sich keine Krankenkasse entziehen.

Der ambulante Versorgungsbereich ist dafür aufgrund seiner häufig komplexen und ungesicherten Diagnosestellung besonders betroffen. Er ist daher auch besonders anfällig für Upcoding-Strategien. Deshalb werden auch in baden-württembergischen Arztpraxen die Datenbestände auf Kodierungen hin optimiert, um dem Praxisinhaber höhere Vergütungen und der Kasse höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu verschaffen.

Kein einziger Patient wird deshalb gesünder oder besser behandelt. Es ist deshalb konsequent, dass die Parteien der neuen Landesregierung den Reformbedarf des Ausgleichssystems in der Gesetzlichen Krankenversicherung ausdrücklich anerkannt und im Koalitionsvertrag verankert haben.

Die TK schlägt vor

Der Fehlentwicklung im Finanzierungssystem der Krankenkassen sollte entgegengetreten werden. Die Landesregierung könnte dazu im Bundesrat eine Gesetzesinitiative starten, die das Finanzierungssystem vom Kopf auf die Füße stellt.

Der Finanzausgleich in der GKV muss auf schwere, eindeutig diagnostizierbare Krankheiten ausgerichtet werden. Als Aufsicht über landesunmittelbare Krankenkassen könnte sie sich eine kritische Grundhaltung zu solchen Aktivitäten zu eigen machen, die keine Versorgungsverbesserung, sondern vor allem höhere Kodierungen zum Ziel haben.