Die Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sieht vor, dass sich alle Krankenhäuser in Deutschland verpflichtend dieser Qualitätssicherung stellen müssen. Die G-BA-Richtlinie sieht dabei eine Arbeitsteilung zwischen einem bundesweit agierenden Qualitätsinstitut, dem Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG), und lokalen Landesgeschäftsstellen vor. Für die hessischen Krankenhäuer übernimmt die GQH diese Aufgabe.

Derzeit werden 30 stationäre Leistungsbereiche über die externe stationäre Qualitätssicherung abgedeckt, u.a. gynäkologische Operationen, Organtransplantationen und Hüftendoprothesenversorgung. Das entspricht etwa 25 Prozent aller Krankenhausbehandlungen. Anhand von 351 Indikatoren - davon sind ca. 50 Prozent Indikatoren der Ergebnisqualität - werten GQH und IQTiG aus, wie hochwertig die Behandlungsqualität in den Kliniken ist. Darüber hinaus haben die Länder die Möglichkeit, noch weitere Leistungsbereiche mit eigenen Indikatoren oder die gesetzlich festgeschriebenen Leistungsbereiche mit weiteren eigenen zusätzlichen Indikatoren noch detaillierter zu überprüfen.

Ergänzende landesspezifische Indikatoren & Leistungsbereiche

In Hessen gibt es zwei ergänzende landesspezifische Leistungsbereiche. Zum einen legt die GQH einen Fokus auf die stationäre Behandlung von Schlaganfall-Patienten. Hier werden neben der Akutbehandlung auch die Frührehabilitation und die weiterführende Rehabilitation betrachtet.

In einem dreijährigen Pilotprojekt analysiert die GQH - gemeinsam mit der Landesärztekammer Hessen - außerdem die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). Dieser Eingriff wird in einem sog. "Peer Review"-Verfahren betrachtet. Das heißt, die Qualität wird nicht nur anhand von Indikatoren ermittelt - wie bei den übrigen Leistungsbereichen. Mitarbeiter der GQH besuchen darüber hinaus jährlich mit einem Team von Experten acht Krankenhäuser in Hessen und verfolgen vor Ort den Verlauf einer Operation. Zudem werden mit dem zuständigen Krankenhauspersonal Interviews geführt. Welche Krankenhäuser besucht werden, wird stichprobenartig entschieden. Aber auch, wenn ein Krankenhaus in der Vergangenheit auffällig war, kann es von der GQH ausgewählt werden.

Neben den beiden landesspezifischen Leistungsbereichen hat die GQH auch die meisten der 30 vom G-BA vorgegebenen Leistungsbereiche durch eigene Indikatoren ergänzt, beispielsweise bei den gynäkologischen Operationen und hier im Besonderen in der Geburtshilfe.

Welche Daten werden im Rahmen der Qualitätssicherung ausgewertet?

Die hessischen Krankenhäuser übermitteln der GQH und dem IQTiG bisher ausschließlich Daten, die speziell für die Qualitätssicherung erhoben werden. Für jeden einzelnen Patienten müssen die Krankenhäuser dafür einen digitalen Fragebogen ausfüllen. Dieser enthält beispielsweise Fragen nach der Operationsdauer oder der Medikation. Im Erfassungsjahr 2014 haben die hessischen Kliniken insgesamt 251.524 Datensätze geliefert. 2015 wurden die Ergebnisse der daraus resultierenden Analyse in Berichten des Aqua Instituts und im Jahrbuch der GQH veröffentlicht.

Bisher werten GQH und IQTiG noch keine Routinedaten der Krankenhäuser aus. Im Versorgungsstrukturgesetz sowie im Krankenhausstrukturgesetz ist allerdings vorgesehen, dass ab 2016 auch diese Daten zur Qualitätsanalyse hinzugezogen werden sollen. Unter Routinedaten versteht man alle Daten, die die Krankenhäuser erheben, um ihre Leistungen mit den Krankenkassen abzurechnen. Dazu gehört z. B. die Information, welche Diagnosen gestellt wurden, wie lange die Patienten im Krankenhaus waren und welche einzelnen Leistungen im Zusammenhang mit der Behandlung erbracht wurden. Dr. Björn Misselwitz, Leiter der GQH, sieht es aber als unerlässlich an, dass auch weiterhin Daten in den Krankenhäusern erhoben werden, die über die reinen Routinedaten hinausgehen (siehe Interview).

Arbeitsteilung zwischen GQH und IQTiG

In der Qualitätssicherung wird zwischen direkten und indirekten Verfahren unterschieden. Die direkten Verfahren (wie Transplantationen und Eingriffe am Herzen) umfassen Leistungsbereiche mit vergleichsweise niedrigen Fallzahlen oder Leistungen, die nur an wenigen Standorten durchgeführt werden. Bei Leistungen dieser Art ist eine bundesweite Betrachtung geboten, weshalb die von den Krankenhäusern gelieferten Daten in diesen Fällen vom IQTiG ausgewertet werden. Die indirekten Verfahren decken hingegen Leistungsbereiche mit hohen Fallzahlen ab. Diese werden von den Qualitätsinstituten der Bundesländer analysiert.

Unterscheidung zwischen guter und schlechter Leistung

IQTiG und GQH werten die von den Krankenhäusern gelieferten Daten mit Hilfe der vorgegebenen Indikatoren aus. Um erkennen zu können, wo gute Qualität aufhört und schlechte Qualität beginnt, wurden Referenzbereiche für die meisten Qualitätsindikatoren entwickelt. Es handelt sich dabei meist um fachlich hergeleitete Schwellenwerte, die sich aus wissenschaftlichen Untersuchungen ergeben. Das ausgewertete Ergebnis eines Krankenhauses liegt entweder innerhalb des definierten Referenzbereichs und ist damit akzeptabel oder aber es liegt unterhalb des Schwellenwerts und gilt damit als "rechnerisch auffällig". Die Lage eines Qualitätsindikatorwertes innerhalb oder außerhalb eines Referenzbereiches ist daher das erste Beurteilungskriterium, anhand dessen festgestellt wird, ob ein Indikator einem festgelegten Qualitätsziel entspricht. Eine Sonderstellung nehmen die sog. Sentinel-Event-Indikatoren ein. Diese erfassen sehr seltene, dafür aber schwerwiegende Ereignisse, wie zum Beispiel der Tod der Mutter bei der Entbindung. Diese Ereignisse werden grundsätzlich bei jedem einzelnen Auftreten als rechnerisch auffällig eingestuft.

In Hessen vor allem Qualitätsmängel in der Geburtshilfe und bei Lungenentzündungen

Die Ergebnisse der Auswertungen werden den Krankenhäusern schließlich gespiegelt. So hat jedes Krankenhaus die Möglichkeit, den eigenen Leistungsstand im Vergleich zu anderen einzuschätzen. Werden bei der Auswertung Qualitätsmängel identifiziert, wird der sog. "Strukturierte Dialog" angestoßen. Die GQH entscheidet in diesem Zusammenhang, ob es einen Hinweis an das Krankenhaus verschickt oder eine Stellungnahme des Hauses einfordert. Kann die Klinik die gemessene Auffälligkeit dabei plausibel begründen, beziehungsweise darlegen, dass das Qualitätsproblem bereits erkannt und behoben wurde, so wird der Strukturierte Dialog an dieser Stelle bereits eingestellt.

Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen:

Am 1. Juni 1995 schlossen die Hessische Krankenhausgesellschaft sowie die Verbände der Krankenkassen in Hessen einen Vertrag über die Qualitätssicherung in der stationären Versorgung in Hessen ab. Hintergrund waren die gesetzlich geforderten Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß §137 i.V. m. §112 Abs.2 S.1 Nr.3 SGB V. Daraus resultierend wurde die GQH als eine der ersten Einrichtungen ihrer Art 1996 gegründet. Sie startete in ihrem Gründungsjahr mit acht hessischen Krankenhäusern ihr erstes Programm zur Qualitätssicherung im Bereich der operativen Gynäkologie und kündigte ein weiteres Programm in der Schlaganfall-Versorgung an. Bis heute haben sich die Aufgaben der GQH stark weiterentwickelt. Ein Blick in das aktuelle Jahrbuch der GQH zeigt, wie umfangreich das Programm der externen stationären Qualitätssicherung inzwischen geworden ist. Es umfasst heute Auswertungen für 15 Bereiche (Geburtshilfe, Neonatologie, gynäkologische Operationen, Mammachirurgie, interventionelle Kardiologie, Herzschrittmacher, implantierbare Defibrillatoren, Femurfraktur, Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation/-Wechsel, Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation/-Wechsel, Cholezystektomie, Dekubitusprophylaxe, ambulant erworbene Pneumonie, Karotis-Revaskularisation sowie Schlaganfallbehandlung).

Können die Zweifel an der Qualität der Einrichtung hingegen nicht ausgeräumt werden, finden kollegiale Gespräche und/oder eine Begehung vor Ort statt. Dabei werden konkrete Zielvereinbarungen getroffen, um das Problem zu lösen. 2015 beispielsweise hat die GQH in Hessen insgesamt 14 kollegiale Gespräche und Begehungen durchgeführt und in rund 516 Fällen schriftliche Stellungnahmen von den Kliniken angefordert. Im Bericht der GQH von 2015 heißt es, dass die hessischen Kliniken nur im Bereich der ambulant erworbenen Pneumonie (Lungenentzündung) unter dem gesamtdeutschen Qualitätsdurchschnitt waren.

Ergebnisse der Qualitätssicherung fließen in Qualitätsberichte der Kliniken ein

Die Ergebnisse aus der externen stationären Qualitätssicherung und dem Strukturierten Dialog fließen auch in die jährlich erscheinenden Qualitätsberichte der Kliniken ein. Die Auswertungsergebnisse werden zu diesem Zweck an die Informationstechnische Servicestelle der gesetzlichen Krankenversicherung GmbH (ITSG) übermittelt, welche die Qualitätsberichte für die Krankenkassen erstellt. Die Krankenkassen haben die gesetzliche Aufgabe, die Qualitätsberichte für ihre Versicherten im Internet zu veröffentlichen. Doch nicht alle der insgesamt 351 Qualitätsindikatoren sind für die Patienten als laienverständliche und nachvollziehbare Informationen in den Qualitätsberichten geeignet, weshalb sich nur etwa 65 Prozent der Ergebnisse am Ende in den Berichten niederschlagen.

Ausbau der Qualitätssicherung geplant

Die externe Qualitätssicherung soll künftig deutlich ausgeweitet werden und sich nicht mehr nur allein auf den stationären Bereich beziehen. Mit der Verabschiedung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 wurde dem G-BA die Aufgabe übertragen, einrichtungs- und sektorenübergreifende Ansätze in den Mittelpunkt der künftigen Qualitätssicherung zu stellen. Das erste Ergebnis der Bemühungen ist die sog. Qesü-Richtlinie des G-BA zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung. Dabei soll nicht mehr nur - wie bisher - die Qualität von Krankenhausleistungen isoliert betrachtet werden. Es sollen zusätzlich Daten aus dem ambulanten Bereich sowie von den Krankenkassen ausgewertet werden. So sollen auch Qualitätsaussagen zu Leistungen getroffen werden,

  • bei denen mindestens zwei Sektoren am Behandlungsergebnis beteiligt waren,
  • die in zwei unterschiedlichen Sektoren erbracht werden können (beispielsweise ambulant oder stationär. Hier soll die Behandlungsqualität eines Sektors mit der eines anderen Sektors verglichen werden) oder
  • deren tatsächliches Behandlungsergebnis aus einem Sektor sich erst durch eine Messung in einem anderen Sektor überprüfen lässt.

Künftig soll beispielsweise der Gesundheitszustand der Patienten über den Krankenhausaufenthalt hinaus betrachtet werden, in dem auch die Daten aus dem ambulanten Bereich hinzugezogen werden. Denn oftmals lässt es sich erst nach dem Krankenhausaufenthalt einschätzen, ob die stationäre Behandlung tatsächlich eine Verbesserung des Gesundheitszustandes beim Patienten erwirkt hat.

Stationäre Qualität wird mit der Qualität der ambulanten Praxen verglichen

Das erste Verfahren, das im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung ausgewertet werden soll, ist die Perkutane Koronarintervention (PCI)/ Koronarangiografie. Diese beiden eng miteinander verknüpften Herzkathetereingriffe können sowohl im Krankenhaus als auch ambulant in Arztpraxen auf gleiche Art und Weise durchgeführt werden. Deshalb soll die Qualität der Leistung bald auch in gleicher Weise bewertet werden - egal ob nun stationär oder ambulant erbracht. Es wird hier also künftig möglich sein, die Qualität der stationären Eingriffe mit der Qualität der ambulanten Eingriffe zu vergleichen. In diesem Jahr wird hier mit den Messungen begonnen. Die Leistungserbringer (sowohl die stationären als auch die ambulanten) erhalten nach der Auswertung einen Bericht mit ihren eigenen Messergebnissen, der es ihnen auch erlauben soll, die eigenen Ergebnisse mit denen von anderen Leistungserbringern zu vergleichen.

Wie sich mit der Umsetzung der Qesü-Richtlinie die Arbeit der GQH und der Strukturierte Dialog verändern werden, erklärt der Leiter der GQH, Dr. med. Björn Misselwitz , im Interview.