Die Diskussion über Hygienestandards in deutschen Krankenhäusern flammt immer wieder mit neuer Intensität auf, wenn Medien über Hygieneskandale an Kliniken und über die Gefahr berichten, die von antibiotikaresistenten Bakterien und den durch sie ausgelösten Krankenhausinfektionen ausgeht. Diese Fälle, die mit ihrer Dramatik in der Öffentlichkeit für große Verunsicherung sorgen, zeigen aus Sicht der TK, dass die Hygiene am Krankenhaus und die Patientensicherheit noch weiter verbessert werden muss.

Als gefährlichster Problemkeim im Krankenhaus galt lange der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), der mittlerweile gegen die meisten Antibiotika resistent, also unempfindlich geworden ist. In den meisten Ländern der Europäischen Union ist der Anteil von MRSA an den Krankenhausinfektionen aufgrund der Hygienestrategien und Präventionsmaßnahmen der jeweiligen Gesundheitssysteme in den vergangenen Jahren entweder zurückgegangen oder er stagniert. Dies gilt etwa für Großbritannien, Frankreich oder auch Deutschland. Insgesamt gibt diese Entwicklung aber keinen Anlass zur Entwarnung: MRSA bleibt unabhängig von diesem Trend der häufigste multiresistente Erreger in deutschen Krankenhäusern. Zudem steigt seit einigen Jahren die Zahl anderer gefährlicher, mehrfachresistenter Bakterien, sogenannter "4MRGN-Erreger", deutlich an. Krankenhauskeime stellen also nach wie vor ein erhebliches Risiko für die Patienten dar.

Gesetzliche Regelungen allein sind nicht ausreichend

Für die Klinikhygiene sind die multiresistenten Erreger und Krankenhausinfektionen eine permanente, komplexe Herausforderung. Dabei überlagern sich mehrere Aspekte: Denn Keime sind nicht nur ein Problem innerhalb des Krankenhauses; Kliniken werden auch damit konfrontiert, dass Patienten neue Erreger von außen mitbringen. "Umso wichtiger ist es in dieser Situation, dass die Kliniken ein wirksames Hygienemanagement bestmöglich umsetzen. So sinkt das Risiko von Infektionen und die Behandlung der Patienten wird sicherer", sagt Dr. Barbara Voß, Leiterin der TK-Landesvertretung Hessen.

Umfassende gesetzliche Regelungen zur Hygiene existieren bereits. Sie verpflichten alle Krankenhäuser zu einem professionellen Hygienemanagement, und viele Kliniken haben eine hohe Bereitschaft, sich bei der Einhaltung der Hygienestandards weiter zu verbessern. Es gibt jedoch keine Institution außerhalb der Krankenhäuser, die konsequent überwacht, ob Einrichtungen die vorgegebenen Hygienerichtlinien auch einhalten.

2011 wurde das Infektionsschutzgesetz angepasst, auf dessen Grundlage die Bundesländer regionale Krankenhaushygieneverordnungen erlassen haben. Als eine weitere Maßnahme hat der Gesetzgeber die Rolle des Robert-Koch-Instituts (RKI) gestärkt: Die Kommission zur Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am RKI hat zahlreiche Empfehlungen zur Krankenhaushygiene erarbeitet. Sie umfassen u. a. Empfehlungen zur Infektionsprävention in der Pflege, Diagnostik und Therapie, Empfehlungen zur Betriebsorganisation, zum Hygienemanagement, zur Erfassung und Bewertung sowie zur Bekämpfung und Kontrolle nosokomialer Infektionen. Diese bundeseinheitlichen Empfehlungen werden in den Kliniken jedoch unterschiedlich streng umgesetzt. Dies dürfte mit dazu beitragen, dass es in Deutschland große lokale Schwankungen beim MRSA-Anteil an den Krankenhausinfektionen gibt, die nicht eindeutig erklärbar sind.

Die regionalen Unterschiede können jedoch nicht ausschließlich darauf zurückgeführt werden, dass Hygienestandards unterschiedlich eingehalten werden; sie könnten mit weiteren Faktoren zu tun haben. Beispielsweise ist die Zahl der Patienten, die bereits bei der Klinikaufnahme multiresistente Erreger tragen, von Klinik zu Klinik unterschiedlich hoch. Durch ein Screening aller Patienten ließen sich viele (aber nicht alle) Patienten identifizieren, die multiresistente Erreger von außen in die Klinik mitbringen. Wenn die Betroffenen sachgerecht isoliert werden, können die Erreger frühzeitig eliminiert und eine Übertragung auf weitere Patienten verhindert werden. So kann die Rate der Patienten mit Krankenhauskeimen gesenkt werden. Weitere Ursachen für regionale Unterschiede können zudem eine höhere Bevölkerungsdichte in einer Region, eine höhere Zahl von Krankenhäusern oder der unterschiedliche Einsatz von Antibiotika im ambulanten und stationären Bereich sein. Auch muss der Nachweis multiresistenter Keime an einem Krankenhaus nicht zwingend bedeuten, dass in dieser Region besonders viele Menschen an Krankenhausinfektionen erkranken. Es kann auch bedeuten, dass dort konsequenter nach resistenten Keimen gesucht wird.

Ein Blick ins europäische Ausland

Ein Blick ins europäische Ausland zeigt: Es kommt bei der Krankenhaushygiene nicht nur darauf an, den Infektionsschutz im Krankenhaus mit gesetzlichen Bestimmungen und Richtlinien zu regeln. Bedeutsam ist auch, mit welchen Strategien die Politik einzelne Bestimmungen durchsetzt. Der Rückgang von MRSA ist in den europäischen Ländern in etwa zeitgleich erfolgt, obwohl die jeweiligen Gesundheitssysteme unterschiedliche Hygienestrategien verfolgt haben. Auch haben Länder, die gegen MRSA dieselben Maßnahmen angewendet haben, damit unterschiedliche Erfolge erzielt.

Beispielsweise haben die Gesundheitssysteme in Großbritannien und Frankreich auf dieselben Maßnahmen gesetzt: eine verbesserte Händehygiene, die Kontaktisolierung betroffener Patienten und ein Screening der neu aufgenommenen Patienten. In der Folge ist in beiden Ländern die MRSA-Last zurückgegangen, in Frankreich jedoch sehr viel langsamer als in Großbritannien. Experten vermuten, dass hier weitere Faktoren eine Rolle gespielt haben. Das britische Gesundheitssystem hatte die Senkung der MRSA-Rate als gesundheitspolitisches, nationales Ziel formuliert. An diesem Ziel wurden einzelne Krankenhäuser auch gemessen und namentlich genannt. Fehlende Erfolge führten teilweise zu persönlichen Konsequenzen für einzelne Verantwortliche in diesen Kliniken.

Das Beispiel zeigt, dass die Entschlossenheit der Vorgehensweise und die Vorteile eines zentralistisch organisierten Gesundheitssystems offenbar das Tempo beschleunigt haben, in dem die britischen Kliniken Veränderungen im Hygienebereich umgesetzt haben. "In föderalen Systemen laufen Prozesse langsamer ab. Aber mit den richtigen Anreizen können auch wir erreichen, dass Hygienemaßnahmen noch besser umgesetzt werden", sagt Dr. Voß. Ein Anreiz kann beispielsweise sein, in der Öffentlichkeit mehr Transparenz über den Umfang der Risiken herzustellen. So können Patienten Krankenhäuser miteinander vergleichen und sich ein objektives Bild machen, wie stark einzelne Kliniken von resistenten Keimen betroffen und wie hoch die Infektionsraten sind. Das würde auch die Kliniken in die Lage versetzen, sich und ihre eigenen Ergebnisse besser einzuordnen und ihr Hygienemanagement dort, wo es notwendig ist, zu verbessern.