Die Hygiene in Deutschland hat einen schlechten Ruf. Ein Hygieneskandal jagt den anderen und einmal entdeckt, gibt es für die betroffene Klinik kein Entrinnen vor der medialen Ausbreitung aller verfügbaren Informationen. Nicht selten rollen Köpfe in der Führungsetage und das Vertrauen der Patienten in die entsprechende Klinik ist auf Dauer beschädigt, was sich durchaus auf die wirtschaftliche Situation des Hauses massiv auswirken kann.

Treffen kann es jeden: kleine und große Krankenhäuser, Universitätskliniken und Kliniken der Regelversorgung. Selbst die Berliner Charité mit ihrem international führenden Institut für Hygiene und Umweltmedizin konnte den Ausbruch mit dem Darmbakterium Serratia marcescens 2012 nicht verhindern, genauso wie auch die Kieler Universitätsklinik derzeit die Häufung von Infektionen und Besiedlungen mit Acinetobacter baumannii.

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Dr. med. Jörg Herrmann

Schon reflexartig erschallt in diesen Fällen der Ruf nach einer "Hygiene nach dem niederländischen Vorbild", als ob solche Vorfälle in den dortigen Kliniken nicht vorkommen würden. Dabei gab es zum Beispiel 2011 im Maasstad Krankenhaus in Rotterdam einen großen Ausbruch mit multiresistenten Klebsiellen, von dem 115 Patienten betroffen waren.

Zur Person

Dr. med. Jörg Herrmann ist Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie sowie Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin. Seit 2003 ist er Direktor des Instituts für Krankenhaushygiene Oldenburg in Trägerschaft der drei Oldenburger Kliniken: Klinikum Oldenburg, Evangelisches Krankenhaus Oldenburg und Pius-Hospital (zusammen 1.600 Betten). Zudem fungiert Dr. Herrmann als Leiter der Euregionalen Akademie für Patientensicherheit und Infektionsschutz im EurSafety Health-net.

Der "niederländische Hygiene-Mythos"

Auf irgendeine Weise müssen sich die Niederländer aber doch ihre Vorbildfunktion in der Hygiene erworben haben und der Nebel lichtet sich, wenn man beim Europäischen Zentrum für Infektionskontrolle (ECDC) auf die Europakarten blickt, die den Anteil an multiresistenten Bakterien in den verschiedenen Ländern der EU wiedergeben. Insbesondere bei den in den letzten Jahrzehnten am häufigsten nachgewiesenen multiresistenten Bakterien, den sogenannten "MRSA", stellt man eklatante Unterschiede fest. Dort gibt es ein gravierendes Nord-Süd-Gefälle mit sehr wenigen MRSA (ein bis zwei Prozent) in den skandinavischen Ländern und den Niederlanden, deutlich mehr MRSA in Deutschland (ca. 20 Prozent) und um die 50 Prozent in einigen Mittelmeerländern.

"MRSA" steht für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, die gegen viele Antibiotika resistent gewordene Variante von "normalen" Staphylokokken. Diese verursachen Hautinfektionen, Abszesse oder auch lebensgefährliche Blutvergiftungen, lassen sich durch Antibiotika aber gut behandeln.

Das ist bei MRSA ganz anders: Hier wirken nur noch sehr wenige Antibiotika, und Infektionen mit diesen Erregern stellen für die betroffenen Patienten ein ernstes Problem dar.

Hygienestrategie der Niederlande

"Wehret den Anfängen" ist ein altes lateinisches Sprichwort, welches die Niederländer Anfang der Achtzigerjahre sehr erfolgreich umgesetzt haben, als nämlich die ersten MRSA-Stämme in Europa bei Patienten nachgewiesen wurden. "Search and destroy" lautet seit damals das Motto, das heißt nach MRSA wird aktiv gesucht, und wo immer sie gefunden werden, erfolgt die Vernichtung. Dies hat dazu geführt, dass sich MRSA in den Niederlanden überhaupt nie richtig ausgebreitet haben und dies beschert den Niederländern bis heute die beneidenswert niedrige Quote an MRSA. Übrigens ist es ein gern erzähltes Märchen, dass in den Niederlanden jeder Patient bei der Aufnahme ins Krankenhaus auf MRSA untersucht wird. So lange der gerne reisende Niederländer sein Land nicht verlässt, ist alles in Ordnung. Muss (oder will) er sich allerdings außerhalb der Niederlande in ärztliche Behandlung begeben, kommt er bei der Rückkehr "in Quarantäne" und wird auf MRSA und andere multiresistente Erreger untersucht. Bis zum Vorliegen der mikrobiologischen Befunde bleibt er für zwei bis drei Tage im Einzelzimmer isoliert. Interessanterweise weiß das auch der Normalbürger ganz genau. Ich selber habe im Skiurlaub in Österreich erlebt, wie sich eine niederländische Patientin für eine recht komplizierte Operation fern der Heimat in einem kleinen österreichischen Krankenhaus entschieden hat, da sie die Isolierung und Verzögerung der OP in der heimatlichen Universitätsklinik auf alle Fälle umgehen wollte.

MRSA-Ausbreitung in Deutschland

Wie konnte es aber nun dazu kommen, dass sich MRSA in Deutschland so massiv ausgebreitet haben? Die Wiege der Antibiotikaforschung und -herstellung stand in den Vierzigerjahren des letzten Jahrhunderts in Deutschland, und der Glaube an diese "Geheimwaffe" war lange Jahre unumstößlich. Schon wurde von vielen Experten frohlockt, das Zeitalter der Infektionen sei vorbei und der Feind ein für alle Mal besiegt, als die Bakterien zurückschlugen und erste resistente Varianten auftauchten. Die pharmazeutische Forschung entwickelte nun neue Antibiotika, die gegen die resistenten Varianten wieder wirksam waren. So glaubte man, dass man für jedes resistente Bakterium auch ein neues Antibiotikum entwickeln könnte. Leider ein Trugschluss, wie wir am Beispiel der MRSA lernen mussten, und derzeit bei einer ganz neuen Bedrohung, den multiresistenten gram-negativen Bakterien, kurz "MRGN", ebenfalls sehen.

Somit vergingen in diesem Irrglauben in Deutschland und vielen anderen Ländern weltweit die Jahre. Und als man feststellte, dass man auf das falsche Pferd gesetzt hatte, war die Verbreitung der MRSA schon weit fortgeschritten. War seit 1990 über die Jahre frustrierenderweise immer nur ein Anstieg der MRSA-Raten zu konstatieren, zeichnet sich nun auf Grund der vielfältigen Maßnahmen, die gegen die Übertragung von MRSA getroffen worden sind, zum ersten Mal ein erfreulich deutlicher Trend in die umgekehrte Richtung ab.

Expertise und strenge Überwachung in den Niederlanden

Bei meinem ersten Besuch auf einer Intensivstation in den Niederlanden hatte ich ein sehr einprägsames Erlebnis: Als Besucher hatte ich meine Armbanduhr angelassen und betrat gemeinsam mit dem niederländischen Fachkollegen den Flur zur Intensivstation. Dort begegnete uns ein Intensivpfleger, der mich ohne jegliche Vorwarnung anherrschte: "Mijnheer, de horloge moet af!". ("Mein Herr, die Armbanduhr muss weg!") Auch in Deutschland ist es für Pflegende und Ärzte verboten, eine Armbanduhr während des Dienstes zu tragen. Der Grund ist einfach zu verstehen: Trägt man Ringe, künstliche Fingernägel oder eine Armbanduhr, so kann man sich nicht vernünftig die Hände desinfizieren, und Bakterien und Viren können von einem zum anderen Patienten übertragen werden. Sieht man sich in deutschen Kliniken um, fehlt es hier häufig an der notwendigen Disziplin.

Mangel an Hygiene-Fachkräften in Deutschland

Daneben fehlt es aber in Deutschland trotz weitreichender Gesetzesänderungen im Jahr 2011 vor allem an Hygieneexperten. Dies wurde ganz aktuell auch noch einmal in einem Zwischenbericht des Robert Koch-Institutes an das Bundesgesundheitsministerium eindrücklich bestätigt. Es hat sie früher einmal gegeben, die Ärzte für Mikrobiologie und Hygiene, die im Krankenhauslabor vor Ort die Proben der Patienten untersucht sowie anhand des Befundes die Antibiotikatherapie mit den behandelnden Ärzten und mit den Hygienefachkräften die Hygienemaßnahmen besprochen haben. Im Rahmen zahlreicher Laborreformen und Einsparkampagnen sind die Experten für Hygiene und Antibiotika aus den Krankenhäusern verschwunden, was sich heute zum Leidwesen der Patienten rächt. Und genau da besteht ein weiterer gravierender Unterschied zum niederländischen System. In 95 Prozent der Kliniken in unserem Nachbarland gibt es ein mikrobiologisches Labor und mindestens einen spezialisierten Arzt ("Aarts microbioloog" genannt), der sich um die Diagnostik der Infektionen bei den Patienten, um die Erstellung von Antibiotikaleitlinien und -beratung sowie gemeinsam mit den Hygienefachkräften um die Hygiene kümmert. In Deutschland gibt es Vergleichbares in bestenfalls zehn Prozent der Kliniken.

Auch ein von der Regierung 2013 aufgelegtes "Hygieneförderprogramm" bringt hier keinen Durchbruch. Es werden zwar mehr Hygienefachkräfte ausgebildet, an spezialisierten Ärzten wird es wegen fehlender Weiterbildungsmöglichkeiten weiterhin mangeln. Hier sollen nun die sogenannten "Krankenhaushygieniker light" helfen, Ärzte anderer Fachrichtungen, die im Schnellverfahren zu Krankenhaushygienikern ausgebildet werden. Ein sehr fragliches Unterfangen, käme doch wohl niemand auf die Idee, aus einem Internisten mittels "Schnellkurs" einen Chirurgen zu machen.

Situation auf den Intensivstationen

Aber lassen Sie uns auf die niederländische Intensivstation zurückkehren. Dort werden Intensivpatienten in einem Verhältnis von 1:1 gepflegt, das heißt eine Pflegekraft kümmert sich um einen Patienten. In Deutschland versorgt eine Intensivpflegekraft drei bis vier Patienten zur selben Zeit. Der gesunde Menschenverstand sagt einem, dass hierdurch die Gefahr für eine Übertragung von Keimen von einem Patienten zu anderen drastisch ansteigt, auch wenn die Mitarbeiter permanent in der korrekten Händehygiene geschult werden. Einen isolierungspflichtigen Patienten haben wir dort nicht angetroffen, anders als auf deutschen Intensivstationen, wo nicht selten gleichzeitig mehrere Patienten wegen ganz unterschiedlicher Erreger isoliert werden müssen.

Und noch ein gravierender Unterschied zwischen Deutschland und den Niederlanden muss erwähnt werden: Die "inspectie voor de gezondheidszorg" (Inspektion im Gesundheitswesen). Hierbei handelt es sich um eine zentrale Einrichtung des niederländischen Gesundheitsministeriums, die unter anderem auch sehr streng das Auftreten von multiresistenten Erregern und Krankenhausinfektionen überwacht. Die Inspektion ist berechtigt, OP-Abteilungen, Fachabteilungen oder ganze Krankenhäuser zu schließen und dies in enger Absprache mit dem Ministerium.

Auch in Deutschland gibt es grundsätzlich die Möglichkeit, Fachabteilungen oder ganze Kliniken zu sperren. Diese Aufgabe liegt in den Händen der Gesundheitsämter, von denen es in Deutschland über 400 eigenständige Einrichtungen gibt. Eine entsprechende zentral übergeordnete Behörde gibt es nicht und so erfährt zum Beispiel das Bundesgesundheitsministerium nie direkt von Problemen in einem Krankenhaus, wie aktuell im Kieler Uniklinikum. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Niederländer viel mehr Experten im Bereich Hygiene beschäftigen und dies direkt vor Ort im Krankenhaus. Darüber hinaus sind sie durch eine zentrale Überwachung beim Gesundheitsministerium immer auf oberster Ebene über aktuelle Probleme im Bilde.

Was können die Niederländer von den Deutschen lernen?

Es gibt zwei Bereiche, in denen wir in  Deutschland deutlich besser aufgestellt sind:

  1. Im Bereich der hygienischen Händedesinfektion. An der "Aktion Saubere Hände" nehmen mit 886 Einrichtungen fast die Hälfte der deutschen Kliniken teil. Mit dem WHO-Modell der "5 Indikationen der Händedesinfektion" werden dort auch die wichtigsten Tätigkeiten beschrieben, bei denen eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden muss, um Erreger nicht von einem Patienten zum anderen oder vom Personal auf den Patienten zu übertragen. Die beiden wichtigsten lassen sich ganz einfach merken: "vor" und "nach" Patientenkontakt. Wenn ich nach Patientenkontakt eine Händedesinfektion durchführe, nehme ich nie Erreger von einem Patienten mit zum nächsten. Wenn ich vor dem Patientenkontakt die Hände desinfiziere, kann ich diesen weder mit meinen eigenen Erregern, noch mit den berühmten "Bakterien auf der Türklinke" infizieren, vorausgesetzt, der Spender für die Desinfektion hängt im Patientenzimmer. In diesem Zusammenhang sei auch kurz erwähnt, dass die neue Mode, "Patienten nicht mehr die Hand zu schütteln" viel an persönlicher Bindung und ärztlicher oder pflegerischer Zuwendung vernichtet, hygienisch aber bei Einhaltung der insgesamt "5 Indikationen der Händedesinfektion" keinerlei Vorteil bringt.
  2. Die technische Hygiene ist traditionell eine deutsche Stärke. Vorgaben für die Sterilisation von OP-Instrumenten, die Aufbereitung von flexiblen Endoskopen (für die Magen- oder Darmspiegelung) oder die Ausstattung von OP-Räumen mit entsprechenden Klimaanlagen werden in einer DIN (Deutsche Industrienorm) fixiert und auch vom Ausland gerne genutzt.

Wie sieht die Zukunft aus?

Heute reicht es leider nicht mehr, sich mit den "nomalen MRSA" in den Krankenhäusern auseinanderzusetzen. "Tier-assoziierte MRSA", die bei Schweinen und Geflügel aus der Massentierhaltung nachgewiesen werden, kommen mit Beschäftigen, die als Patienten in deutsche und niederländische Kliniken kommen, ins Krankenhaus. Und dann vor allem die eingangs schon erwähnten "MRGN". Hinter diesem Begriff verbergen sich Escherichia coli Bakterien und andere Spezies, die vor allem in unserem Darm angesiedelt sind. Dort bekommen sie jede Antibiotikatherapie "ihres Gastgebers" mit und resistente Varianten werden heraus selektioniert.

Bei diesen Erregern gibt es kaum Unterschiede zwischen den Niederlanden und Deutschland und es bedarf gemeinsamer Anstrengungen und Forschung, um diese neuen Herausforderungen in den Griff zu bekommen. Neben der Verbesserung der Hygiene steht hier vor allem der sachgerechte Einsatz von Antibiotika im Fokus. Viel zu häufig werden bei banalen Virusinfektionen Antibiotika gegeben, die gegen Viren überhaupt keine Wirkung haben. Und auch im Krankenhaus müssen Antibiotika-Experten ausgebildet werden, die verhindern, dass diese lebensrettenden Medikamente ihre Wirkungskraft verlieren. Grenzüberschreitende, von der EU geförderte Netzwerke, wie zum Beispiel das EurSafety Health-net, bieten hierfür sehr gute Voraussetzungen.