Die Krankenhausversorgung in der Gesundheitsmetropole Hamburg ist Teil eines vielfältigen, fachärztlichen und spezialfachärztlichen Versorgungsangebots auf einem hohen Qualitätsniveau.

In Hamburg herrscht kein Mangel an medizinischer Versorgung, sondern eher ein "Nebeneinander" strikt getrennter medizinischer Versorgungsbereiche. Dadurch sind sektorenübergreifende Versorgungspfade leider eher die Ausnahme. Deshalb sollte die Krankenhausplanung mittelfristig in eine regionale integrierte Gesundheitsplanung eingebettet werden.

Die TK in Hamburg begrüßt, dass die Krankenhausreform den Ländern die Möglichkeit gibt, Qualitätsparameter in die Krankenhausplanung aufzunehmen. Dabei sollten komplexe medizinische Leistungen an Zentren mit der größten Fachkompetenz gebündelt werden.

Das Positionspapier "Krankenhausversorgung 2020" ist ein Diskussionsbeitrag der TK zur Krankenhaus-Strukturreform, die am 1. Januar 2016 in Kraft getreten ist.

Situation in Hamburg

Hamburg verfügt über eine Vielzahl von Kliniken der Schwerpunkt- und Maximalversorgung sowie eine große Anzahl spezialisierter Häuser. Sie alle versorgen nicht nur die Hamburger Bevölkerung mit Leistungen auf einem hohen medizinischen Niveau - rund ein Drittel der Patientinnen und Patienten kommt auch aus den Nachbarländern Schleswig-Holstein und Niedersachsen. Die Kliniken stehen untereinander in einem intensiven Wettbewerb. Knapp 71 Prozent der Häuser sind privatwirtschaftlich organisiert, rund 42 Prozent aller Krankenhausleistungen werden allein von Häusern der privaten Asklepios Hamburg GmbH erbracht. In städtischem Besitz befindet sich nur noch das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Die Fallzahlen steigen seit Jahren, während die Liegezeiten der Patienten immer kürzer werden.

Insgesamt hat Hamburg damit eine gute Ausgangslage, um die medizinische Versorgung der Menschen in den Kliniken der Stadt zukunftssicher zu gestalten - nicht zuletzt, weil sich der vielerorts bereits deutlich spürbare Nachwuchsmangel in Hamburg bisher nur punktuell zeigt. Künftige Herausforderungen - etwa durch eine älter werdende Gesellschaft oder die Dynamik des medizinisch-wissenschaftlichen Fortschritts - stellen jedoch neue Herausforderungen an die Finanzierbarkeit des Systems. Dies betrifft auch die Frage, ob alle bisher vorhandenen Kapazitäten auch weiterhin in der bisherigen Form benötigt werden und finanzierbar sind.

Mit den hier vorgestellten Positionen will die Techniker Krankenkasse (TK) in Hamburg einen Diskussionsbeitrag zur Sicherung einer effizienten, qualitativ hochwertigen und zugleich bezahlbaren Versorgungslandschaft leisten.

1. Krankenhausplanung: Qualitätsorientiert und differenziert

Qualität als Entscheidungskriterium für Krankenhausplanung

Verfahren zur Messung der medizinischen Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern haben sich in den vergangenen Jahren umfassend, aussagefähig und zuverlässig etabliert und werden ständig weiterentwickelt. Mit aktuell 430 Qualitätsindikatoren wurde durch das AQUA-Institut eine umfangreiche Datenmenge erfasst, die nach Aussage der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) auch im internationalen Vergleich höchsten Ansprüchen genügt. Deshalb ist es nicht nachvollziehbar, dass die vorliegenden Ergebnisse in Deutschland bisher nicht konsequent zur Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden. Hier werden aus Sicht der TK wesentliche Potenziale nicht genutzt.

Wir fordern daher für die Zukunft eine konsequente Einbeziehung der vorliegenden Ergebnisse aus Qualitätsmessungen in die Krankenhausplanung. Die Qualitätsstandards des neuen Qualitätsinstituts sollten bundesweit einheitlich definiert und in der regionalen Krankenhausplanung verpflichtend umgesetzt werden. Ein Nicht-Einhalten der Standards sollte im äußersten Fall bis zum Verlust des Versorgungsauftrags führen. Daten zur Struktur-, Prozess- und, soweit vorhanden, Ergebnisqualität sollten künftig wesentliche Kriterien für die Etablierung und den Fortbestand der Kliniken sein. Wir begrüßen daher, dass der Hamburger Senat mit Inkrafttreten des neuen Hamburgischen Krankenhausgesetzes am 29. Dezember 2014 den Rahmen für eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung geschaffen hat.

Von der Rahmen- zur Schwerpunktplanung

Die TK plädiert dafür, dass die Krankenhausplanung selbst differenzierter erfolgt. In Hamburg findet diese bisher auf der groben Ebene der Fachgebiete statt. Damit bleibt das tatsächliche Versorgungsangebot in den Kliniken und die vorausschauende Planung von Spezialisierungen einzelner Fachgebiete der Kliniken intransparent. Künftig sollte genau festgehalten werden, welche Versorgungsleistung wo stattfinden soll. Ziel ist es, komplexe medizinische Leistungen an den Zentren mit der größten Fachkompetenz zusammenzuführen. Dazu ist es nötig, die Krankenhäuser auch nach Fachgebieten mit Schwerpunktkompetenzen zu planen und entsprechend im Krankenhausplan auszuweisen.

2. Qualitätsberichte: Umfassend und laienverständlich

Patientinnen und Patienten benötigen für die Wahl eines geeigneten Krankenhauses und die Art der Behandlung gesicherte und laienverständliche Informationen über die medizinische und pflegerische Qualität. Gute, unabhängige Informationen sind wesentlich für die Abwägung von Chancen und Risiken möglicher Therapien.

Der Gesetzgeber sollte deshalb Krankenhäuser verpflichten, ihre Ergebnisse aus der Qualitätssicherung regelmäßig laienverständlich nach bundesweit einheitlichen Grundsätzen zu veröffentlichen. Diese sollten vom neuen Qualitätsinstitut erstellt werden. Die Veröffentlichungen sollten eine vergleichende Darstellung der Qualität unterschiedlicher Krankenhäuser auf einer transparenten Datengrundlage enthalten. Ferner sollten die Berichte Auskunft über weitere Qualitätsparameter geben.

Ein wesentliches Qualitätsmerkmal der Krankenhausbehandlung ist zudem die Organisation einer reibungslosen Überleitung in die ambulante oder rehabilitative Weiterversorgung. Deshalb müssen Qualitätsberichte künftig verständliche Aussagen über die Prozesse und Strukturen des Entlassungsmanagements der Krankenhäuser enthalten. Auch Informationen über die Organisation und Ergebnisse der Infektionsprävention und des Hygienemanagements sollten künftig regelhaft in den Qualitätsberichten der Häuser enthalten sein.

3. Versorgungsraum Großstadt: Gesundheitsversorgung aus einem Guss

Die fachärztliche und spezialfachärztliche Versorgung ist in Hamburg nicht nur im stationären Bereich vielfältig. Auch im ambulanten Bereich dominiert eine zum Teil ebenfalls hochspezialisierte fachärztliche Versorgung. Sektorenübergreifende Versorgungspfade sind zum Leidwesen der Patienten die Ausnahme, Krankenhausplanung und ambulante Bedarfsplanung finden derzeit voneinander getrennt statt. Dies führt tendenziell zu einer Überversorgung mit Fachärzten in beiden Versorgungsgebieten und zu Brüchen in der medizinischen Behandlung.

Deshalb sollte die Landesgesundheitspolitik darauf abzielen, die sektorale Trennung der Versorgungsbereiche zumindest teilweise abzubauen und die Versorgungssektoren besser miteinander zu verzahnen.

Die Krankenhausplanung sollte mittelfristig in eine regionale integrierte Gesundheitsplanung eingebettet werden. Dies ist ein komplexes Vorhaben und wegen der unterschiedlichen Planungsgrundlagen sicherlich nicht kurzfristig umsetzbar. Ein intersektorales Konzept, das auch die Versorgungsregionen des Hamburger Umlandes mit einbezieht, gibt es nicht.

Wir schlagen deshalb als ersten Schritt vor, die medizinischen Behandlungskapazitäten im fachärztlichen Bereich, in ambulanten Schwerpunktpraxen und teilstationären Behandlungsplätzen zusammen zu betrachten. Die Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz, die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, die Hamburgische Krankenhausgesellschaft und die Krankenkassen müssen dabei gemeinsam agieren. Die "Landeskonferenz Versorgung" - das Hamburger Gremium, in dem die Akteure bereits heute Themen der sektoren-übergreifenden Versorgung besprechen - bietet hierfür die geeignete Plattform. Allerdings müssten dafür die Mitglieder der "Landeskonferenz" gleichberechtigte Entscheidungskompetenzen erhalten.

Perspektivisch sollte der Gesetzgeber die Voraussetzungen für eine sektoren-übergreifende Versorgungsplanung schaffen.

4. Krankenhausfinanzierung: Nachhaltig und leistungsgerecht

Vergütungssystem: Fortentwickeln statt aufweichen

Mit der Einführung des DRG-Systems wurde insbesondere das Ziel verfolgt, das Leistungsgeschehen in der Somatik leistungsgerecht und transparent abzubilden. Dieses Ziel wurde aus Sicht der TK weitgehend erreicht. Es gibt daher keinen sachlichen Grund, sich von dieser Vergütungssystematik abzuwenden. Gesonderte Gewichtungen bei der Kalkulation der DRG für bestimmte Trägergruppen - wie insbesondere von den Universitätsklinika gefordert - lehnen wir ab, weil sie der DRG-Logik widersprechen. Vielmehr sollte die Kalkulation systemkonform weiterentwickelt werden. Dafür wäre es hilfreich, wenn sich eine angemessene Zahl von Referenzkliniken an der Datenlieferung beteiligen würde. Bisher nehmen nur 12 Prozent der Kliniken an der Kalkulation der DRG teil.

Investitionsförderung: Angemessen und verteilungsgerecht

Die Stadt Hamburg hält den Anteil zur Finanzierung der Investitionskosten stabil. In Relation zu anderen Bundesländern belegt Hamburg mit seinen Fördermitteln einen Spitzenwert. Dies erkennen wir ausdrücklich an.

Nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft betrug die Investitionsquote in Hamburg im Jahr 2012 rund fünf Prozent der Betriebskosten. Experten gehen jedoch davon aus, dass der tatsächliche Investitionsbedarf deutlich höher ist. Stetig steigende Leistungsmengen sind ein Indiz dafür, dass Krankenhäuser versuchen, fehlende, unbedingt notwendige Investitionsmittel durch Optimierung ihrer Erlössituation zu kompensieren. Zugleich ist festzustellen, dass Leistungsentgelte, die eigentlich für die Finanzierung von Betriebsmitteln der Krankenhausversorgung vorgesehen sind, notgedrungen für investive Ausgaben verwendet werden. Als einen ersten Schritt hin zu einer verlässlichen Investitionsfinanzierung schlagen wir die Einführung einer bundesweit verbindlichen Mindest-Investitionsquote vor. Die Politik hat leider auch mit der Krankenhaus-Strukturreform keine Lösung für die Verbesserung der Investitionsförderung angeboten. Beschlossen wurde lediglich ein Strukturfonds, aus dem die Landesgesundheitsministerien Mittel für Strukturanpassungen im Krankenhausbereich abrufen können und die Selbstverpflichtung der Länder, die Investitionsmittel nicht weiter zu kürzen.

Die Krankenhäuser erhalten für kleinere Baumaßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter von der öffentlichen Hand sogenannte pauschale Investitionsmittel. Diese Gelder sollten künftig leistungs- und abnutzungsbezogen - mit sogenannten Investitionspauschalen - verteilt werden. Hierzu hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erstmals für das Jahr 2014 einen Katalog von Investitionsbewertungsrelationen entwickelt, den die Bundesländer für die Vergabe dieser Investitionsmittel auf freiwilliger Basis anwenden können.

5. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Zentriert und evaluiert

Die TK setzt sich seit Jahren dafür ein, ihren Versicherten innovative Diagnose- und Behandlungsmethoden möglichst schnell verfügbar zu machen. Die Patientensicherheit darf dabei aber nicht zu kurz kommen. Derzeit können Krankenhäuser neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden unabhängig von ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit anwenden und im Rahmen der Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen vereinbaren. Hieraus können Sicherheitsrisiken für die Patienten entstehen. Deshalb plädieren wir dafür, diese innovativen Leistungen zunächst nur an ausgewählten Innovationszentren zu konzentrieren und gleichzeitig diese Zentren zu verpflichten, den Nutzen, die Wirksamkeit und den Mehrwert zu validieren. Erst nach einem positiven Ergebnis sollten diese Leistungen dann in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen werden. Eine solche Bewertung neuer Methoden sieht jedoch auch die Krankenhaus-Strukturreform nur für risikobehaftete Medizinprodukte vor. Das ist aus unserer Sicht ein erster Schritt, aber nicht ausreichend.

Mit einer differenzierten Krankenhausplanung hat das jeweilige Landesgesundheitsministerium die Möglichkeit, gezielt medizinische Innovationszentren auszuweisen.

6. Zweitmeinungsverfahren: Interdisziplinär für ausgewählte Diagnosespektren

Die Mengenentwicklung der vergangenen Jahre beruht hauptsächlich auf einer Zunahme von elektiven Fällen. Das Zweitmeinungsverfahren der TK für Rückenoperationen hat gezeigt, dass bei Einholung einer Zweitmeinung eine Vielzahl von Eingriffen vermeidbar ist. Für ausgewählte und planbare Operationen kann die Einholung einer Zweitmeinung ein wirksames Instrument zur Mengenbegrenzung sein. In diesem Zusammenhang müsste der Begriff Notfall neu definiert werden, um Notfälle von elektiven Eingriffen trennen zu können. Kritisch sehen wir die Forderung nach einem allgemein verbindlichen Zweitmeinungsverfahren für planbare Eingriffe, die der G-BA bestimmt. Wir plädieren stattdessen für eine weitgehende Vertragsfreiheit, um passgenaue Angebote für unsere Versicherten entwickeln zu können. Deshalb begrüßen wir, dass die Bund-Länder-Arbeitsgruppe Krankenkassen auch weiterhin den Raum für zusätzliche Zweitmeinungsangebote einräumt.

Grundsätzlich sollte die externe Qualitätssicherung für ausgewählte medizinische Verfahren durch Elemente für die Überprüfung der Indikationsstellung ergänzt werden.

7. Zukunft: Qualitätsorientierte Vergütungssysteme entwickeln

Innovative Vergütungssysteme können Krankenhäuser zusätzlich dazu motivieren, miteinander in einen Qualitätswettbewerb einzutreten. Aufgrund bisher auch international nur unzureichender Erfahrungen sollte der Einstieg in einen solchen Qualitätswettbewerb zunächst in einzelnen Modellen erprobt werden. Dabei sollte gute bis sehr gute Qualität besser bezahlt werden können. Nur bei nachgewiesener positiver Wirkung sollte eine flächendeckende Einführung vorgesehen werden. Vergütungsabschläge für mindere Qualität, wie jetzt vorgesehen, lehnt die TK ab. Bei andauernden Qualitätsdefiziten sollten die betroffenen Kliniken die Leistungen nicht mehr erbringen dürfen.

Ausblick für die Versorgungssituation in der Gesundheitsmetropole Hamburg

Wir verstehen unsere Standpunkte als Diskussionsbeitrag für eine zukunftsorientiere Krankenhauspolitik. Dabei hat die TK die berechtigten Ansprüche der Patienten und Patientinnen im Blick, die eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung benötigen. Die Gesundheitsmetropole Hamburg bietet hierfür gute Voraussetzungen. Deshalb wird es darauf ankommen, die Versorgungslandschaft qualitätsorientiert weiterzuentwickeln und die für Patientinnen und Patienten nachteilige sektorale Trennung der Versorgungsbereiche nach und nach abzubauen.

Dies voranzutreiben, ist eine gemeinsame versorgungspolitische Verantwortung von Gesetzgeber, Landesregierung, Krankenhäusern und Krankenkassen. Dieser Verantwortung stellen wir uns gern.