Die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein gewährleisten unter schwierigen Bedingungen Spitzenmedizin und flächendeckende Versorgung für die Bevölkerung im Norden. Struktur und Qualität halten auch internationalen Vergleichen stand.

Die Dynamik des medizinisch-technisches Fortschritts einerseits sowie die auch regional sehr unterschiedliche Geburts- und Altersentwicklung stellen uns schon jetzt vor gesamtgesellschaftlich große Herausforderungen. In Schleswig-Holstein haben wir eine stabile Ausgangssituation, die es gilt, zukunftsfest zu gestalten und Wettbewerbschancen positiv zu nutzen.

Die TK in Schleswig-Holstein stellt sich mit ihren Vorschlägen für Gesetzgeber und Selbstverwaltungspartner aktiv ihrer versorgungspolitischen Verantwortung.

1. Qualität und Transparenz als Schlüsselfaktoren in der Versorgung

Messungen zur medizinischen Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern haben sich in den vergangenen Jahren umfassend, aussagefähig und zuverlässig etabliert und werden ständig weiterentwickelt. Mit aktuell 430 durch das AQUA-Institut erfassten Qualitätsindikatoren ist die Datenmenge sehr umfangreich und genügt auch im internationalen Vergleich nach Aussage der OECD höchsten Ansprüchen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass die vorliegenden Ergebnisse in Deutschland nicht konsequent zur Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden und aktuell keine praktischen Konsequenzen für die medizinische Versorgung nach sich ziehen. Wir fordern daher eine konsequente Einbeziehung der vorliegenden Ergebnisse aus Qualitätsmessungen in die Krankenhausplanung auf Länderebene.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität müssen bei erwiesener Bedarfsnotwendigkeit ausschlaggebend für die Etablierung und den Fortbestand von Krankenhäusern sein. Daher sollte die Krankenhausplanung des Landes Schleswig-Holstein zukünftig detaillierter die Fachspezifika zur Konkretisierung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses abbilden. Gegenwärtig wird lediglich die Fachabteilung abgebildet. Als weiteren Schritt in diese Richtung befürworten wir die Möglichkeit, Qualitätsaspekte in die Vergütung der Leistung (Pay for Performance) einzubeziehen.

Der Gesetzgeber sollte verbindlich vorschreiben, dass die Krankenhäuser alle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung laienverständlich im Internet veröffentlichen. Erst die umfassende Transparenz über die Qualität in wesentlichen Leistungsbereichen ermöglicht es den Patienten und ihren Ärzten, gesichert über den richtigen Behandlungsort und gegebene Therapieoptionen entscheiden zu können.

2. Gerechtere Vergütung im Bundesmaßstab

Die mit der Einführung des DRG-Systems für die somatische Medizin beabsichtigten Ziele (Leistungsgerechtigkeit der Vergütung und Transparenz der Leistungserbringung) wurden weitestgehend erreicht. Auf Grund der unterschiedlich hohen Landesbasisfallwerte haben die Kliniken in Schleswig-Holstein jedoch erhebliche Nachteile in der Vergütungshöhe hinzunehmen. Seit dem Jahr 2010 erhöhen sich niedrige Landesbasisfallwerte (wie insb. in Schleswig-Holstein) überdurchschnittlich. Ab dem Jahr 2014 erfolgt eine volle Angleichung auf die untere Grenze des gesetzlich vorgegebenen Korridors im Verhältnis zum Bundesdurchschnitt aller Länder. Nach derzeitigem Stand weist Schleswig-Holstein zusammen mit acht anderen Bundesländern einen gleichen Basisfallwert auf. Es verbleibt jedoch weiterhin ein Nachteil zu einem bundeseinheitlichen Basisfallwert. Angleichungsmöglichkeiten sollen in der neuen Legislaturperiode in einer Bund / Länder- Arbeitsgruppe einer gesetzlichen Lösung zugeführt werden.

Aus unserer Sicht gibt es sachlich weder für den bisher geltenden Korridor noch für seine unterschiedliche Ausgestaltung einen nachvollziehbaren Grund. Das aktuelle RWI Gutachten zu den Basisfallwerten der Länder kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass mindestens zwei Drittel der Variationen der Landesbasisfallwerte auf nicht ökonomisch-begründbare Unterschiede zurückzuführen sind. Wir fordern daher eine Umsetzung der Ergebnisse aus dem vorliegenden Gutachten in Richtung auf einen Bundesbasisfallwert. Allerdings sollte dies ergänzt werden durch eine bundesweit gleichwertige Investitionsquote in den Ländern. Unter der gegenwärtigen Rechtslage stellen wir vermehrt fest, dass Leistungsentgelte die eigentlich für Krankenversorgung vorgesehen sind, notgedrungen für investive Aufgaben verwendet werden.

Das Land Schleswig-Holstein liegt bei der Krankenhausinvestitionsquote im Mittelfeld der Bundesländer. Dies ist bei dem Streben nach Haushaltskonsolidierung ausdrücklich anzuerkennen. Gemessen am objektiv bestehenden Bedarf an erforderlichen und dringend notwendigen Investitionen ist dies bei Weitem nicht genug. Stetig steigende Leistungsmengen sind ein Indiz dafür, dass Krankenhäuser versuchen, fehlende und unbedingt notwendige Investitionsmittel durch Optimierung ihrer Erlössituation zu kompensieren. Daher wäre die Einführung einer bundesweit vergleichbaren Investitionsquote der Länder hilfreich.

Ein praktischer Ansatz liegt in der Anwendung leistungsbezogener Investitionspauschalen. Für das Jahr 2014 hat das Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) erstmals einen Katalog leistungsbezogener Investitionspauschalen entwickelt, den die Bundesländer für ihre Investitionsmittelvergabe anwenden können.

Im Bereich der psychiatrischen Medizin muss die Einführung der pauschalierten Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) weiter stabilisiert werden. Auch das PEPP-System ist ein lernendes Vergütungssystem, welches sich mit jedem Kalkulationsjahr weiter feinjustieren wird. Ein Stopp der Einführung würde einen Rückschritt für die Leistungstransparenz und leistungsgerechte Finanzierung der psychiatrischen Versorgung bedeuten. Die Entwicklung eines "neuen" Vergütungssystems, ohne dem PEPP-System die Chance zur Weiterentwicklung und zur Verbesserung der Systemreife zu geben, wäre aus unserer Sicht voreilig und wenig sachgerecht.
Um die sektorale Abschottung innerhalb der Psychiatrie zu überwinden, sollten als Weiterentwicklung die ambulant zugänglichen Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) mit leistungsbezogenen Entgelten integriert werden. Eine künstliche Trennung in ambulante und stationäre Leistungsentgelte wäre nicht hilfreich, zumal mittlerweile alle psychiatrischen Kliniken über PIA-Ambulanzen verfügen.

3. Neue Versorgungskonzepte in ländlichen Räumen

Die derzeitigen Versorgungsstrukturen sind zu statisch. Wir brauchen flexible Strukturen, um dem demographischen Wandel, der jetzt schon begonnen hat, Rechnung zu tragen. Die richtigen Schritte müssen jetzt eingeleitet werden. Ansätze in Sinne sektorenübergreifender Versorgung aus ambulant, stationär, Rettungsdiensten, Telemedizin und in der Altersmedizin auch in der Verknüpfung zu Pflegeleistungen sollten jetzt in Angriff genommen werden. Regional unterschiedliche Bevölkerungsentwicklungen sind bereits erkennbar und führen tendenziell zu einer Verdichtung in den Städten kombiniert mit einer Entvölkerung bestimmter ländlicher Bereiche.

In der Geburtshilfe konstatieren wir einen Rückgang der Geburtenzahlen bei gleichzeitigem Anstieg des Alters der Erstgebärenden - dies hat massive Konsequenzen für die Klinikstrukturen. Zurückgehende Geburtsziffern bei gleichzeitigem Anstieg des Risikos stellen besondere Anforderungen an die personelle Strukturqualität. Tradierte Strukturen, die alle Beteiligten lieb gewonnen haben, müssen daher überprüft werden. Wir wollen die regionale Versorgung patientenorientiert und bedarfsgerecht ausgestalten. Die stationären Versorgungskapazitäten sind dabei regional gestuft und bedarfsorientiert mit Focus auf hohe Qualität auszurichten.

Im Interesse der Sicherheit von Mutter und Kind bei der Geburt ist grundsätzlich eine optimale Behandlungsqualität höher einzuschätzen als der Wunsch nach einer wohnortnahen Versorgung in einem dünnbesiedelten ländlichen Raum. Wir sind überzeugt, dass es in einer mobilen Gesellschaft weder nötig noch bezahlbar sein wird, das nächste Krankenhaus "um die Ecke" vorzuhalten. Leistungsfähige ambulante Medizin und hochqualifizierte Rettungssysteme verbunden mit telemedizinischen Möglichkeiten sollten vernünftig und zukunftsorientiert genutzt werden. Auch unsere skandinavischen Nachbarn und Erfahrungen aus Portugal zeigen, dass leistungsfähige Strukturen großräumlich zu organisieren sind.

Krankenhäuser, deren Versorgungsspektrum einen hohen Anteil an Leistungen umfasst, die an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung liegen, sollen sich zukünftig in der Form eines neu zu etablierenden "Integrierten Versorgungszentrums" aufstellen. Hier wird ein Großteil bedarfsnotwendiger Facharztdisziplinen für eine ambulante Behandlung vorgehalten. Gleichzeitig ist durch eine ausreichende medizinisch-technische Ausstattung die stationäre Grundversorgung sichergestellt. Patienten, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, werden in diesem Krankenhaus ggf. erstversorgt und anschließend weiterverlegt.

Integrierte Versorgungszentren eignen sich insbesondere zur sektorenübergreifenden Sicherstellung der medizinischen Versorgung in unterversorgten Gebieten. Vor dem Hintergrund der insbesondere in Dithmarschen schwierigen demografischen Entwicklung und dem Bedarf nach einer angepassten medizinischen Versorgung, eignet sich als erstes Modellprojekt der Standort Brunsbüttel. Ähnliche Problemlagen ergeben sich in anderen Landkreisen.

In der Umsetzung dieses Ansatzes ergeben sich im Vergleich zur heutigen stationären Versorgung differenziertere, am jeweiligen medizinischen Bedarf orientierte Versorgungsstufen (siehe Abbildung). Dabei wird das Leistungsspektrum der Krankenhäuser auf Grundlage der Versorgungsaufträge der Länder weiterhin in bewährter Weise kollektivvertraglich mit den Krankenkassen vereinbart.

4. Flexible Vergütungsmodelle für integrierte Versorgungszentren und Sicherstellungszuschläge zur Strukturveränderung

Die Integrierten Versorgungszentren (IVZ) benötigen eine korrespondierende, innovative, sektorenübergreifende Vergütungsmöglichkeit. Dazu sollten neu zu kalkulierende "Hybrid DRGs" eingeführt werden. Hierbei handelt es sich um Fallpauschalen für minderschwere Leistungen, die - unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden - in gleicher Höhe vergütet werden. Genau wie für das neue Versorgungsstufenkonzept sind auch für diese Vergütungsform neue gesetzliche Rahmenbedingungen zu schaffen. Der jährlich neu aufzulegende Katalog der Hybrid-DRGs sollte vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt und kalkuliert werden. Dabei gelten für die weiteren stationären Versorgungsstufen die bereits etablierten DRG-Kataloge.

Sicherstellungszuschläge für herausgehobene bedarfsnotwendige medizinische Versorgungsstrukturen im ländlichen Raum oder auf den Inseln, werden von der TK grundsätzlich befürwortet. Wir fordern als Voraussetzung dafür den Nachweis einer andauernden Kostenunterdeckung, die Teilnahme an einer vollumfänglichen Notfallversorgung und das Bestehen einer zukünftigen und bedarfsnotwendigen Perspektive für das Krankenhaus, am besten in Verbindung mit korrespondierenden ambulanten ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Angeboten. Sicherstellungszuschläge dürfen aber nicht für die Aufrechterhaltung überholter, unwirtschaftlicher Strukturen verwendet werden, sondern müssen in moderne, regional überlebensfähige Strukturveränderungen fließen.

5. Zukunft der Geburtshilfe in Schleswig-Holstein

Seit der Jahrtausendwende nimmt die Zahl der Neugeborenen in Schleswig-Holstein von seinerzeit 25.000 Geburten pro Jahr auf mittlerweile ca. 21.000 ab. Gleichzeitig stellen wir eine Zunahme der Risikoschwangerschaften sowie eine rasante Zunahme der Kaiserschnitt-Geburten fest. Vor diesem Hintergrund sind kleinere Geburtskliniken in ihrer wirtschaftlichen Existenz massiv bedroht. In den letzten zehn Jahren wurden bereits neun geburtshilfliche Kliniken geschlossen. Es ist absehbar, das bei gleichbleibender Entwicklung auch weitere Standorte gefährdet sind - daher sollte schon jetzt nach zukunftsfesten Lösungen mit allen Beteiligten gesucht werden. Es ist wichtig, gerade die Akzeptanz der zukünftigen Eltern zu haben, dazu ist eine vorausschauende Information der Bevölkerung von zentraler Bedeutung.

Die aktuelle Diskussion um die Geburtshilfe auf Sylt zeigt neben der emotionalen Wahrnehmung aber auch, dass wir sehr wohl über tragfähige Alternativen zu einem bloßen "weiter-so" verfügen. Neben der personellen Tragfähigkeit (gibt es überhaupt genügend qualifizierte Geburtshelfer?) und der wirtschaftlichen Tragfähigkeit (reicht die Anzahl der Geburten für einen nachhaltigen Betrieb?) steht für uns die Sicherheit und Qualität der Geburtshilfe auf hohem Niveau absolut im Vordergrund. Niemand möchte Schaden bei der Gebärenden oder dem Neugeborenen mit lebenslangen Konsequenzen sehenden Auges akzeptieren. Mit einer flächendeckenden Ertüchtigung der Bodenrettung und der Luftrettung in personeller, medizinischer und technischer Hinsicht ist ein schneller, sicherer und gefahrenminimierender Transport möglich. Erste Erfahrungen im Norden zeigen dies. Auf Seiten der Geburtskliniken ist die Schaffung von Übernachtungsmöglichkeiten in "Patientenhotels" und die Betreuung mit Kleinkindern vorzubereiten. Dies wird derzeit in Flensburg bereits praktiziert und von den Krankenkassen finanziert.

Schlussendlich muss sich die Struktur der Geburtshilfe daran messen lassen, ob es bei der notwendigen patientenzentrierten Geburtshilfe auch gelingt, die Säuglingssterblichkeit noch weiter zu reduzieren und Spätfolgen für die Kinder noch deutlich geringer zu halten, als es jetzt noch der Fall ist. Hier hilft auch der Blick zu unseren europäischen Nachbarn, die durch eine stärkere Konzentration in der Geburtshilfe deutliche Verbesserungen erzielt haben.


6. Neue Versorgungskonzepte für psychosomatisch erkrankte Patienten

Die Patienten in Schleswig-Holstein fragen deutlich mehr niedrigschwellige Angebote im Bereich der Psychosomatik nach. Daher muss der Focus auf eine Verbesserung der wohnortnahen Versorgung mit teilstationären und ambulanten Angeboten gelegt werden. Nicht mehr bedarfsnotwendige vollstationäre Kapazitäten sind korrespondierend abzubauen.


Entscheidungen der Krankenhausplanung und  der Investitionsförderung werden bei Auswahlentscheidungen berücksichtigen müssen, inwieweit folgende Ziele umgesetzt werden können:

  • Es handelt sich um ein Konzept der nach medizinischem Bedarf gestuften Versorgung.
  • Es wird eine wohnortnahe Versorgung angeboten, die gemeindepsychiatrische Versorgungsangebote mit einbezieht.
  • Psychosomatische Versorgungsangebote sind zwingend mit psychiatrischen Angeboten vernetzt
  • Es ist eine Kooperation mit einer somatischen Klinik sicher gestellt, um die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit stark ausgeprägten somatischen Komponenten zu verbessern (z. B. Psychokardiologie, Psychoonkologie, Psychoallergologie).
  • Das Überleitungsmanagement (Entlassmanagement) nach einer teil- und/oder vollstationären Versorgung in die ambulante Weiterbehandlung ist Bestandteil des Konzeptes.
  • Die neuen psychosomatischen ambulanten und teilstationären Versorgungsangebote können von den Patienten grundsätzlich innerhalb von 45 Minuten Fahrtzeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreicht werden.

7. Ausblick auf die Versorgungslandschaft in Schleswig-Holstein

Wir verstehen unsere Positionen als Antwort auf die berechtigten Ansprüche der Patienten und Patientinnen, die eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung benötigen. Daher müssen Gesetzgeber, Landesregierung, Krankenhäuser und Krankenkassen mit der Erarbeitung von innovativen Eckpfeilern die Fähigkeit entwickeln,  bestehende sektorale Versorgungsgrenzen zu überschreiten.


Dies voranzutreiben, ist eine gemeinsame Verantwortung aus versorgungspolitischer Sicht. Aus den regionalspezifischen Gegebenheiten einer gemischt städtischen und ländlichen Struktur und der topographischen Besonderheiten unseres Bundeslandes folgt die Anforderung an alle Beteiligten, die Versorgungsstrukturen auch regionalspezifisch auszugestalten. Eine hohe medizinische und pflegerische Versorgungsqualität hat für uns Vorrang vor allen anderen Überlegungen. Wir wollen mit unseren Positionen dazu beitragen, dass derartige Handlungsmöglichkeiten bestmöglich genutzt und umgesetzt werden.