Fallpauschalen sind nur noch in Deutschland Hauptbestandteil der Vergütung. Anderswo hat man bereits vor Jahren einen Weg gewählt, den man als "Finanzierungsmix" bezeichnen könnte.

Insbesondere während der letzten beiden Jahre häuften sich Meldungen wegen drohender Klinikschließungen in Rheinland-Pfalz. Im vergangenen Jahr meldeten drei Krankenhausträger Insolvenz an, fünf Standorte im Land waren hiervon betroffen. Immer mehr Häuser - meist die kleineren - geraten wirtschaftlich zunehmend unter Druck.

 

Jörn Simon

Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.
Leiter der TK-Landesvertretung Rheinland-Pfalz

Vergütungslogik ist reformbedürftig

Insgesamt ist die Krankenhausfinanzierung offensichtlich reformbedürftig. In einem aktuellen Gutachten im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK) hat der renommierte Gesundheitsökonom Professor Jonas Schreyögg von der Universität Hamburg untersucht, welche Reformoptionen sich anbieten würden, um Fehlanreize bei der Krankenhausfinanzierung zu beseitigen. Fazit des Gutachtens ist, dass ein "modular aufgebautes Vergütungssystem" am geeignetsten wäre, um Verzerrungen im stationären Bereich zu reduzieren. Zur Untermauerung seiner These, führt Professor Schreyögg, der auch Mitglied im Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen ist, entsprechende Beispiele aus Ländern ins Feld, in denen entsprechende Anpassungen bereits realisiert wurden. 

Ursprünglich sollte die Einführung des sogenannten DRG-Systems (im Englischen "Diagnosis Related Groups") 2003 im deutschen Krankenhauswesen zu mehr Transparenz und Effizienz führen. Einheitliche Preise für vergleichbare Krankenhauseingriffe lösten bundesweit die so genannten "Tagessätze" ab und hatten auch zum Ziel die Verweildauer von Patienten in Kliniken zu reduzieren.

Finanzierungsmix reduziert Fehlanreize

Auch in anderen Ländern, wie etwa in den Vereinigten Staaten, England, Frankreich und Dänemark gehört das DRG-Klassifikationsmodell, welches sich an diagnosebezogenen Fallgruppen orientiert, zum wesentlichen Element der Krankenhausfinanzierung. Allerdings haben diese Länder die pauschale Vergütungslogik bereits ergänzt, um Fehlanreize zu reduzieren. Das Ergebnis: Fallpauschalen sind nur noch in Deutschland Hauptbestandteil der Vergütung. Anderswo hat man bereits vor Jahren einen Weg gewählt, den man als "Finanzierungsmix" bezeichnen könnte.

So erhalten Kliniken in Dänemark oder England Boni für eine besonders leitliniengetreue Versorgung. Obwohl hierzulande ebenfalls erste Schritte in Richtung "Mischfinanzierung" unternommen wurden (z. B. Sicherheitszuschläge, Abschläge bei Nichterreichung der gesetzlich vorgegeben Mindestmengen), ist die Vergütungslogik der Fallpauschale nach wie vor die Basis der Krankenhausfinanzierung. Genau dieser Ansatz ist auch aus TK-Sicht reformbedürftig.

Kliniken sind nicht alle gleich

Das Problem: Aktuell spielt es keine Rolle, ob eine Klinik aufgrund spezialisierter Abteilungen, wie etwa zwecks Herzinfarkt oder Schlaganfallversorgung, aufwendige Vorhaltekosten stemmen muss, oder ob ein kleineres Haus in der Fläche mit geringeren Patientenströmen zurechtkommen muss. Das Abrechnungssystem via Fallpauschale behandelt alle Krankenhäuser gleich. Folglich sind alle Krankenhäuser bemüht, lukrative Hauptdiagnosen zu behandeln und im Zweifel zu operieren. Die Entscheidung für eine Operation wird dann vielleicht auch in Häusern getroffen, die weder über die optimale Ausstattung noch über die nötige Routine für diesen Eingriff verfügen.

Mengenausweitung hat Folgen für den Patienten

Da nicht nur die Behandlungskosten, sondern auch die übrigen Fixkosten der Klinik durch die Fallpauschalen gedeckt werden müssen, besteht ein deutlicher Anreiz zur Mengenausweitung. Die Tatsache, dass nicht nur Rheinland-Pfalz, sondern auch alle anderen Bundesländer ihrem gesetzlichen Auftrag der Investitionsförderung nur sehr unzureichend nachkommen, verschlechtert die finanzielle Lage der Kliniken zusätzlich.

Welche Folgen diese Mengenausweitung für den Patienten haben kann, zeigt ein Zweitmeinungsangebot der TK. Ein Versicherter mit anstehender Rückenoperation, hat die Möglichkeit, dies in einem spezialisierten Schmerzzentrum überprüfen zu lassen. Das Ergebnis: Laut ärztlicher Zweiteinschätzung ist der Eingriff in acht von zehn Fällen nicht nötig. 

Qualität sollte honoriert werden

Bei einem modularen Vergütungssystem erhält jedes Haus ein Gesamtbudget, welches sich aus einem Posten für Vorhaltekosten, Fallpauschalen zwecks Honorierung der medizinischen Behandlungen und einem Qualitätszuschlag zusammensetzt. 

Voraussetzung für die Implementierung eines solchen Gesamtbudgets ist, dass der Gesetzgeber zuvor Vorgaben hinsichtlich Ausstattung und Personal macht, über die ein Krankenhaus verfügen muss, um eine Leistung erbringen zu dürfen. Qualitätsboni könnten - ähnlich wie in Dänemark und England - für besonders leitliniengerechte Behandlungen bezahlt werden. Etwa dann, wenn eine Klinik darlegen kann, dass ein Herzinfarkt oder Schlaganfallpatient ohne Verzögerung der entsprechenden, spezialisierten Versorgungsstruktur zugeführt wurde. 

Sektorentrennung muss aufgelockert werden

Das Gutachten regt noch einige vielversprechende Reformen an: Dem häufigen Wunsch von Versicherten, wohnortnah behandelt zu werden, könnte entsprochen werden, wenn Sektoren besser verbunden würden. Warum sollte eine medizinische Leistung, die in gleicher Qualität ebenso ambulant erbracht werden könnte, im Krankenhaus erfolgen? Patienten sind in aller Regel froh, wenn sie nach einem Eingriff direkt wieder nach Hause dürfen. Dafür müssen gleiche medizinische Leistungen auch gleich vergütet werden. Hier hat die TK bereits sogenannte Hybrid-DRGs erarbeitet, die aktuell modellhaft erprobt werden. 

Last but not least würde die Aufweichung der strikten Sektorentrennung auch die Vergütung vollständiger Behandlungspfade ermöglichen (im Englischen "Bundled Payments"). Bei diesem Modell werden die verschiedenen Behandlungsetappen eines Patienten mit einem Gesamtbudget vergütet. Und zwar ungeachtet, ob die medizinischen Leistungen von niedergelassenen Ärzten oder im Krankenhaus erbracht wurden. Auf diese Weise könnte einer Fragmentierung der Behandlung entgegen gewirkt und ein besseres gegenseitiges Verständnis für die einzelnen Leistungserbringer erwirkt werden. Wie auch immer die Reformen im Einzelnen letztlich aussehen, wichtig ist, dass diese Diskussion nun vorangetrieben und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden.