Gleichzeitig liegen die Kosten für psychiatrische Behandlungen in Bremer Kliniken 15 Prozent über dem Bundesschnitt. Zudem sind die Bremer Patienten Spitzenreiter bei Krankenhausaufenthalten: Mit 1,6 hat Bremen die höchste Wiederaufnahmerate aller Bundesländer. Für eine Weiterentwicklung der Bremer Psychiatrielandschaft schlägt die TK auf Grundlage des tatsächlichen Bedarfs an stationärer und ambulanter Versorgungsleistung folgende Maßnahmen vor:

Strukturfonds für die Psychiatrie 

Eine wesentliche Ursache der hohen Kosten und Wiederaufnahmen liegt darin, dass weder die Krankenhausplanung noch die Investitionskostenförderung im Land Bremen bislang Anreize für eine stärkere ambulante Behandlung in der Psychiatrie setzen.

Die TK in Bremen schlägt deshalb vor, bei der zukünftigen Krankenhausplanung keine zusätzlichen vollstationären Plätze zu genehmigen. Nicht mehr bedarfsgerechte vollstationäre Kapazitäten sollen in teilstationäre Angebote oder in ambulante Angebote umgewandelt werden. Damit dies auch für die Kliniken wirtschaftlich vertretbar ist, werden derartige Maßnahmen durch gezielte Investitionskostenübernahmen durch das Land - beispielsweise aus dem sogenannten Strukturfonds - gefördert.

Psychiatrische Institutsambulanzen nutzen 

Der zweite Bereich, in dem Anreize geschaffen werden müssen, betrifft die Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA). In vielen Bundesländern - so auch in Bremen - wird die PIA über Quartalspauschalen vergütet. Diese Form der Vergütung hat zur Folge, dass es für das Krankenhaus wirtschaftlich nachteilig ist, Patienten während eines Quartals häufiger und intensiver zu behandeln. In den Bundesländern, in denen die PIA über eine Quartalspauschale vergütet wird, finden deutlich weniger Patientenkontakte statt als in den Ländern, in denen die Kliniken eine am Behandlungsaufwand orientierte Einzelleistungsvergütung vergütet bekommen.

Nach Berechnungen der TK hat eine Bremer PIA im Durchschnitt 5,4 Kontakte pro Jahr zu ihren Patienten. Das ist die niedrigste Kontaktquote bundesweit. Im Vergleich dazu sind es in Ländern mit Einzelleistungsvergütung wie Thüringen oder Bayern 11 Kontakte pro Jahr. Erschwerend für die Bremer PIA-Patienten kommt hinzu, dass die Fallzahlen nach oben begrenzt sind. Die Kliniken haben nach Erreichen der vereinbarten Fallzahlen keinen Anreiz, weitere Patienten in die PIA aufzunehmen. Hier wird deutlich, dass diese Form der PIA-Vergütung einer weiteren Ambulantisierung der psychiatrischen Behandlung im Wege steht.

Sören Schmidt-Boden­stein

Sören Schmidt-Bodenstein, Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig-Holstein Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.

Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig-Holstein

Diese grundlegenden Änderungen sollten unterstützt werden durch ergänzende Maßnahmen wie den Ausbau weiterer ambulanter Versorgungsangebote.
Sören Schmidt-Bodenstein
 

Die TK in Bremen schlägt deshalb - ergänzend zu einer neu ausgerichteten Krankenhausplanung und Investition - auch eine Umstellung der PIA-Vergütung vor. Diese soll aufwands- und verursachungsgerecht nach Einzelleistungen vergütet werden.

Sektorenübergreifendes Denken in der Psychiatrie gefragt

Der Übergang aus dem relativ geschützten Rahmen einer Klinik in die Alltagsrealität stellt für den einzelnen Patienten eine besondere Herausforderung dar. Ein gutes Entlassmanagement muss Bestandteil sein. Um dies zu erreichen, ist eine engere Verzahnung der beiden Bereiche dringend notwendig. Die Psychiatrie ist in ihrer gesamten Behandlungskette (ambulant - stationär - teilstationär - stationsäquivalent - PIA) als kompletten Prozess zu betrachten. Dafür müssen die Behandlungsabläufe noch deutlich verbessert werden. Eine Etablierung und Festigung von Doppelstrukturen zum ambulanten Bereich ist zu vermeiden. Was wir brauchen, ist ein träger- und sektorenübergreifendes Denken. Dazu müssen die vorhandenen Steuerungsmöglichkeiten der Regelversorgung stärker genutzt werden.

Konsequente Nutzung teilstationärer Behandlungskontingente - Abbau vollstationärer Betten

Das Verhältnis zwischen voll- und teilstationärer Behandlung wird in Bremen besonders stark von der vollstationären Behandlung dominiert. Gleichzeitig existiert ein unterdurchschnittlicher Anteil an teilstationären Behandlungstagen. Eine Trendwende ist bisher nicht in Sicht. Im Wirtschaftsplan des Klinikverbundes Gesundheit Nord ist beispielsweise die Anzahl der vollstationären Plätze sogar gestiegen.

Um eine Umstrukturierung zugunsten verstärkter teilstationären Behandlung zu erreichen, ist eine Neuausrichtung der Krankenhausplanung erforderlich: Das Land Bremen sollte die finanziellen Mittel zur Investitionsförderung von Krankenhäusern verstärkt zur Reduzierung vollstationärer psychiatrischer Krankenhausbetten und zugunsten teilstationärer Behandlungskapazitäten einsetzen.

Pay for Performance weiter ausbauen

Um strukturelle Veränderungen in der Versorgung herbeizuführen, hat die TK das "Netzwerk psychische Gesundheit" (NWpG) initiiert. Durch eine leistungs- und sektorenübergreifende Vergütung werden Anreize gesetzt, um strukturelle Schwächen auszugleichen. Partner im Netzwerk sind ambulant tätige Therapeuten und Krankenhäuser. Sämtliche Leistungen werden anhand risikoadjustierter patientenbezogener Budgets finanziert. Leistungsanreize werden durch Pay for Performance-Elemente gesetzt. Die Vertragspartner übernehmen die Koordination der verschiedenen Leistungen für die Patienten. In Bremen übernimmt diese Funktion die Gesellschaft für Ambulante Psychiatrische Dienste GmbH (GAPSY).

Modellvorhaben nach § 64 b SGB V nur sinnvoll, wenn sie tatsächlich neue Wege gehen 

Modellvorhaben dienen der Erprobung neuer Versorgungs- und Vergütungsformen. Diese sind zeitlich befristet und wissenschaftlich zu evaluieren. In den bisher aufgelegten Modellen nach
§ 64b SGB V wird untersucht, ob und wie unter der Steuerungshoheit des Krankenhauses eine Ambulantisierung gelingen kann - zum Beispiel durch Bildung sogenannter Regionalbudgets. Entsprechende Modelle laufen derzeit, Evaluationsergebnisse liegen noch nicht vor. Aus Sicht der TK macht es in dieser Situation keinen Sinn, ein weiteres Modell - mit identischer Funktionsweise zu den bisher auf den Weg gebrachten Modellen - auch in Bremen aufzusetzen.

Ein wirklich neuer Weg wäre es hingegen, wenn die Steuerung des Systems durch eine unabhängige Institution erfolgen würde - beispielsweise durch eine gemeinsam von Krankenhäusern und ambulanten Leistungserbringern getragene Organisation.