Künftig soll Qualität sowohl Baustein der Krankenhausplanung als auch bei der Vergütung von Krankenhausleistungen sein. Die Einführung von Qualitätszu- und -abschlägen bei der Vergütung von Klinikleistungen wird sich aber nicht kurzfristig umsetzen lassen. Auch die Krankenhausplanung der Länder so umzustellen, dass Qualitätsaspekte mitberücksichtigt werden können, braucht Zeit.

Ein kurzfristiger Hebel auf dem Weg zu mehr Qualität im Krankenhaus werden Mindestmengen sein, die nun rechtssicher gestaltet werden sollen. Das bedeutet, dass künftig Leistungen, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Mindestmenge festgelegt hat, nur noch von Krankenhäusern angeboten werden dürfen, die den definierten Schwellenwert erreichen.

Bisher bestehende Mindestmengen (Stand: August 2016)

Für sieben planbare Krankenhausleistungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) derzeit jährliche Mindestmengen pro Krankenhaus festgelegt.

  • Mindestmenge für Lebertransplantationen (inklusive Teilleber-Lebendspende): 20
  • Mindestmenge für Nierentransplantationen (inklusive Lebendspende): 25
  • Mindestmenge für komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus (komplizierte Eingriffe an der Speiseröhre): 10
  • Mindestmenge für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas (komplizierte Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse): 10
  • Mindestmenge für Stammzelltransplantationen: 25
  • Mindestmenge für Kniegelenk-Totalendoprothesen: 50
  • Mindestmenge für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht kleiner als 1.250g: 14
  • Für koronarchirurgische Eingriffe wird derzeit an der Festlegung einer konkreten Mindestmenge gearbeitet.


Seit 2008 besteht bereits ein ausdrücklicher gesetzlicher Auftrag an den G-BA, für planbare Leistungen, bei denen die Qualität in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen festzulegen. Derzeit hat der G-BA für  sieben Leistungen Mindestmengen definiert. In der Vergangenheit haben sich die Krankenhäuser jedoch mehrfach erfolgreich vor den Sozialgerichten gegen eine Festlegung oder Erhöhung von Mindestmengen gewehrt. So hat beispielsweise nach Klage einiger Kliniken das Bundessozialgericht Kassel 2012 entschieden, dass die Mindestmenge für die Versorgung von Frühchen unter 1.250 Gramm nicht wie geplant von 14 auf 30 erhöht werden darf. Die Begründung der Richter: Der G-BA habe die Erhöhung der Schwelle nicht ausreichend wissenschaftlich untermauert. Auch die Mindestmenge von 50 Kniegelenk-Totalendoprothesen (Knie-TEP) wurde zunächst mit ähnlicher Begründung nach einem sozialgerichtlichen Urteil 2011 ausgesetzt. Seit Anfang 2015 ist die Mindestmenge im Bereich Knie-TEP allerdings wieder in Kraft. Diese Beispiele zeigen, wie leicht die Mindestmengen-Regelungen bisher rechtlich angreifbar waren.

Mit dem neuen KHSG sollen die vom G-BA festgelegten Mindestmengen nun nicht mehr so leicht anfechtbar sein: Wird in einer Studie auf einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität hingewiesen, kann der G-BA Mindestmengen festlegen. Ein vollbeweisender Kausalzusammenhang ist nicht mehr erforderlich.

Kein Vergütungsanspruch, wenn Mindestmengen nicht erreicht werden

Die Kliniken müssen künftig in einer begründeten Prognose belegen, dass sie die vorgegebenen Mindestmengen erreichen werden. Die genaue Methode, mit der diese Prognose zu berechnen ist, wird der G-BA noch vorgeben. Bisher mussten die Krankenkassen bei den Budgetverhandlungen mit den Häusern eine grobe Schätzung der Kliniken, ob sie die Mindestmengen einhalten werden, akzeptieren. Wurde die Schwelle am Ende nicht erreicht, hatte dies kaum Konsequenzen. Den Krankenkassen stand bisher nur die Option offen, die betreffende Leistung im darauffolgenden Jahr nicht mehr mit den Krankenhäusern zu vereinbaren. Das Honorar für die erbrachten Leistungen haben die Krankenhäuser auch bei Nichterreichen der Mindestmengen bisher immer erhalten. Unterschreiten Häuser künftig die definierten Schwellen dauerhaft, dürfen sie die betreffenden Leistungen grundsätzlich nicht mehr anbieten. Tun sie es doch, steht ihnen kein Vergütungsanspruch zu. Bereits erfolgte Vergütung muss zurückgezahlt werden.

Wird der Mindestmengen-Hebel scharf geschaltet, wird dies auch Auswirkungen auf die hessischen Krankenhäuser haben. Bei der Knie-TEP hätten beispielsweise 2012 noch ein Viertel der Krankenhäuser in Hessen die Mindestmenge nicht erreicht. Inzwischen wird die vom G-BA definierte Schwelle immerhin von 73 von 136 Häusern erreicht.

Richtlinien des G-BA werden für die Kliniken verbindlicher

Auch die Richtlinien des G-BA, die Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definieren, sollen künftig konsequenter durchgesetzt werden. Damit stellen sie ebenfalls einen kurzfristigen Hebel dar. Halten sich die Kliniken derzeit nicht an die - in den Richtlinien formulierten - Vorgaben, dürften sie die entsprechenden Leistungen eigentlich nicht weiter erbringen. Einen Mechanismus, dies auch umzusetzen, gab es bis dato allerdings nicht. Die Krankenhäuser konnten also nicht davon abgehalten werden, die Leistungen weiter anzubieten.

Die Richtlinien des G-BA

Der G-BA, gebildet aus den Selbstverwaltungsorganisationen der gesetzlichen Krankenversicherung und der nach dem SGB V für die Gesundheitsversorgung verantwortlichen Leistungsanbieter, erfüllt seine Aufgaben im Wesentlichen durch den Erlass von Richtlinien. Die Richtlinien stehen in der Rangfolge unterhalb von Gesetzen. Sie sind aber dennoch für alle Akteure in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) rechtlich bindend. Derzeit gibt es ca. 30 Richtlinien des G-BA, die sich auf den stationären Sektor beziehen. Über diese Richtlinien ist beispielsweise definiert, was die Krankenhäuser an Infrastruktur vorhalten müssen, um bestimmte Leistungen anbieten zu dürfen. So heißt es in der Richtlinie zur Kinderherzchirurgie, dass Einrichtungen, die Herzeingriffe an Minderjährigen durchführen wollen, über einen jederzeit einsetzbaren eigenen kinderkardiologischen Bereitschafts- oder Rufbereitschaftsdienst verfügen müssen. Ein weiteres Beispiel ist die Bauchaortenaneurysma-Richtlinie, die u.a. festlegt, dass der Eingriff nur in Häusern durchgeführt werden darf, in denen 50 Prozent der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes eine Fachweiterbildung im Bereich Intensivpflege und Anästhesie vorweisen können. Die Einhaltung der Richtlinien wird künftig regelmäßig und unangemeldet vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor Ort überprüft.

Mit dem KHSG wird es künftig nun ganz klare Sanktionsmöglichkeiten geben. Diese umfassen Vergütungsabschläge, den Wegfall des Vergütungsanspruchs oder die Information der Öffentlichkeit. Halten die Kliniken also künftig die G-BA-Vorgaben nicht ein, wird nicht nur tatsächlich unterbunden, dass sie die entsprechenden Leistungen weiter erbringen. Sie müssen darüber hinaus damit rechnen, dass sie die bereits erfolgten Leistungen von den Krankenkassen entweder nur teilweise oder gar nicht bezahlt bekommen. Außerdem dürfen Patienten und Medien über diese Mängel informiert werden.

Mit Inkrafttreten des KHSG werden auch einige hessische Krankenhäuser künftig mit Sanktionen rechnen müssen. Beispielsweise erfüllten zwei Kliniken in Hessen zuletzt nicht die strukturellen Voraussetzungen, um Frühgeborene, die zwischen 1.250 und 1.499 Gramm leicht sind, betreuen zu dürfen. In der Richtlinie zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen heißt es u.a., dass in Krankenhäusern, die diese Frühgeborenen behandeln wollen, 24 Stunden am Tag ein Arzt in der Geburtshilfe sowie eine Hebamme oder ein Entbindungspfleger zur Verfügung stehen müssen.

Patienten erhalten laienverständliche Informationen zur Qualität in den Kliniken

Ein weiterer Hebel, der schnell wirken kann, wird die geplante erhöhte Transparenz sein. Ein zentrales Ziel des Gesetzes ist es, den Patienten die Wahl ihres Behandlungsortes künftig zu erleichtern. Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) wird dazu auf verständliche Art Daten darüber bereitstellen, wie hoch die Qualität der Leistungen der einzelnen Kliniken in Deutschland ist. Es wird den Patienten außerdem möglich gemacht, im Internet Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Qualität miteinander zu vergleichen.

Eine der ersten Aufgaben des IQTiG wird es ab 2016 sein, die Daten aus den Qualitätsberichten der Krankenhäuser so aufzuarbeiten, dass sie für medizinische Laien verständlich sind. Schon heute ist jede Klinik dazu verpflichtet, einmal im Jahr einen Qualitätsbericht zu erstellen. Diese Berichte werden im Internet veröffentlicht. Jedoch ist der Inhalt der Qualitätsberichte bisher so fachlich, dass medizinische Laien Schwierigkeiten haben, sie einzuordnen. Nach der Aufbereitung durch das IQTiG werden die Patienten die Daten aus den Berichten künftig besser verstehen. Durch Vergleiche können sie künftig  einschätzen, welche Kliniken sich durch besonders hohe Qualität auszeichnen. Es kann vermutet werden, dass sich die Patienten dann in den Krankenhäusern behandeln lassen, die besonders gute Ergebnisse erzielen. Der TK-Meinungspuls hat gezeigt: 80 Prozent der Hessen wären bereit, auch in ein entferntes Krankenhaus zu gehen, wenn dort viele Erfahrungen vorliegen und dadurch eine besondere Behandlungsqualität sichergestellt wird. Nur 18 Prozent würden sich in jedem Fall für das nächstgelegene Krankenhaus entscheiden.

Alle drei erläuterten Aspekte - rechtsichere Mindestmengen, verbindlichere G-BA-Vorgaben und eine erhöhte Transparenz gegenüber den Patienten - werden dafür sorgen, dass die Auswirkungen der geplanten Krankenhausreform auch in Hessen zeitnah sichtbar werden.