Stationäre Versorgung: Fit für die Zukunft dank Strukturfonds II?

Damit Wandlungsprozesse erfolgreich realisiert werden können, gilt es frühzeitig und proaktiv auf Entwicklungen zu reagieren. Genau das ist - hinsichtlich der stationären Versorgung in Rheinland-Pfalz - über Jahre versäumt worden. Ineffiziente, teure Strukturen, finanzielle Engpässe oder sogar Insolvenzen von Krankenhausträgern sind Symptome dafür, dass notwendige Reformen im Krankenhauswesen endlich forciert werden müssen, damit die hohe Versorgungsqualität für Patienten erhalten beziehungsweise gesteigert werden kann.

Mit Erlass des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) 2016 wurde erstmalig für drei Jahre ein sogenannter "Strukturfonds" eingerichtet. Mit diesem Instrument hat man seit Einführung der diagnosebezogenen Fallgruppen (in Englisch "Diagnosis-related-Groups"; kurz "DRG") erstmalig den Abbau von Überkapazitäten adressiert.

Bereits die Einführung dieses ersten Strukturfonds war eine Maßnahme, um Strukturbereinigungen bzw. Optimierungen anzustoßen. Der Fonds sollte Krankenhäuser mitunter dabei unterstützen, sich "gesund zu schrumpfen". Bei den schließlich realisierten Veränderungen handelte es sich nicht selten aber eher um Mitnahmeeffekte. Auch die Erstellung des neuen Krankenhausplans in Rheinland-Pfalz war offenbar kaum Anlass, um Strukturen bedarfsgerecht zu modifizieren. Mit der Bereitstellung des Strukturfonds ll bietet sich nun erneut die Chance, eine Umstrukturierung vorzunehmen und so die rheinland-pfälzische Krankenhauslandschaft zukunftsfest aufzustellen.

Versorgungsstrukturen müssen auf demografische Veränderungen reagieren  

Auch die rheinland-pfälzische Bevölkerung unterliegt dem demografischen Wandel. Nach Angaben des Statistischen Landesamtes ist die Zahl der Einwohner rückläufig - bis 2040 werden hier weniger als vier Millionen Menschen leben. Außerdem wird sich die Zahl der unter 20-Jährigen mittelfristig um 60.600 Personen reduzieren. Auch bei den Erwerbstätigen in Rheinland-Pfalz wird ein Minus von 15 Prozent erwartet. Stationäre Versorgungsstrukturen müssen auf solche demografischen Entwicklungen reagieren.

Mit fortschreitenden Lebensjahren, wächst auch die Zahl pflegebedürftiger Menschen. Allein in Rheinland-Pfalz ist die Zahl jener Menschen, die auf die Fürsorge anderer angewiesen sind, binnen zehn Jahren um 57 Prozent gestiegen. Diese Entwicklung muss durch eine zunehmende Umwidmung von akut stationären Häusern etwa in Pflegeeinrichtungen berücksichtigt werden.

Eine weitere Veränderung, die bei der Reform stationärer Versorgungsstrukturen mit in den Blick gerückt werden muss ist, dass immer mehr Menschen Ballungsgebiete gegenüber ländlichen Regionen bevorzugen. Hier besteht in aller Regel nicht nur ein besserer Zugang zu medizinischen Versorgungsangeboten, sondern auch die Möglichkeit, eine zufriedenstellende Work-Life-Balance für die ganze Familie zu realisieren. In Hinblick auf Versorgungsstrukturen bedeutet dies, dass die Überwindung von Sektorengrenzen stärker forciert werden muss. Auch die Einrichtung interdisziplinärer Medizinischer Versorgungszentren sollte vorangetrieben werden.

Die stationäre Versorgung im Land - eine Bestandsaufnahme

Bei der Erstellung des Krankenhausplans erfolgt gewöhnlich eine Überprüfung, ob stationäre Strukturen noch zeitgemäß und zweckmäßig sind. Hier muss dynamischen Entwicklungen - retrospektiv und prospektiv - Rechnung getragen werden. Nur so können Krankenhausstandorte leistungsstark und wirtschaftlich stabil die rheinland-pfälzische Bevölkerung versorgen. Allerdings ist aus Sicht der TK versäumt worden, umfassende, notwendige Reformen anzustoßen. Auch nach Aufstellung des letzten Krankenhausplans blieb der 'große Wurf' aus. Infolgedessen ist die stationäre Versorgung in Rheinland-Pfalz eher nach dem Prinzip "Viel hilft viel" und nicht nach Aspekten der Qualitäts- und Bedarfsorientierung ausgerichtet.

In Rheinland-Pfalz gibt es 106 Krankenhausstandorte. Hierbei handelt es sich überwiegend um kleine Häuser, die ein breites Leistungsspektrum vorhalten. Bei den stationären Versorgungsangeboten haben sich einige Parallelstrukturen entwickelt. So befinden sich allein im 20 KM-Radius rund um Koblenz zehn Kliniken, die eine therapeutische Kathetisierung an den Herz und Koronargefäßen vornehmen und zwölf Krankenhäuser, die Knieendoprothesen implantieren sowie fünf weitere Häuser, die eine geriatrische Komplexbehandlung durchführen. Schon hier gibt es viele Möglichkeiten der Kooperation und Leistungskonzentration, um qualitätsorientierte und effiziente Patientenversorgung realisieren zu können. Angesichts des eklatanten Fachkräftemangels wird es mittelfristig gar nicht anders möglich sein, als Spezialisierungen und Zentrenbildung zu forcieren.

Auf 1.000 Einwohner im Land kommen 6,1 Betten. Die unzureichende Bettenauslastung von knapp 75 Prozent in Rheinland-Pfalz (Bund: 77,8) war bereits Gegenstand einer Kritik des Landesrechnungshofs. Dieser hatte einen maßgeblichen Bettenabbau gefordert. Doch im aktuellen Krankenhausplan wurde diese Empfehlung kaum berücksichtigt.

Nach Ansicht der TK sind umfassende Reformen der stationären Versorgung in Rheinland-Pfalz weiterhin überfällig. Sie müssten durch den Schulterschluss aller zuständigen Akteure im Gesundheitswesen erfolgen. Die Tatsache, dass Krankenhäuser zunehmend rote Zahlen schreiben oder Klinikträger Insolvenz anmelden, muss als ein bestätigendes Indiz für diese Annahme gewertet werden. Der Umstand, dass die Bundesländer ihrem gesetzlichen Auftrag zur Investitionsförderung nicht ausreichend nachkommen, verbessert die Lage der Kliniken natürlich nicht.

Die magere Bilanz des Strukturfonds I

Mit der Intention Krankenhausstrukturen zu verbessern wurden einmalig Sondermittel in Höhe von 500 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Mit diesen Mittel sollten die Vorhaben der Länder gefördert werden, sofern sie sich selbst zur Hälfte an den Projekten beteiligten. Das maximale Volumen der Fördermittel betrug somit eine Milliarde Euro, die von den Ländern gänzlich ausgeschöpft worden ist. Trotz dieser Inanspruchnahme der Finanzmittel muss festgestellt werden, dass das Resultat hinter den Erwartungen zurückblieb. Bundesweit bezogen sich von 58 Bewilligungen neun auf Schließungen, 39 auf Konzentrationen und zehn auf Um-wandlungen. In Rheinland-Pfalz wurden drei Konzentrationsvorhaben bewilligt. Doch von den insgesamt 24.892 Krankenhausbetten im Land, kam es lediglich zu einem Abbau von 239 Betten. Bundesweit wurden die 497.182 Betten insgesamt nur um 3.122 reduziert.

Fit für die Zukunft dank Strukturfonds II?

Mit der Verabschiedung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (PpSG) durch den deutschen Bundestag wurde der Strukturfonds um vier Jahre verlängert (2019-2022). Auch dieses Mal soll den Krankenhäusern bundesweit jährlich ein Finanzvolumen aus dem Gesundheitsfonds in Höhe von 500 Millionen Euro zur Verfügung stehen, um notwendige Strukturveränderungen zu realisieren. Auch dieses Mal gilt, dass die Projekte nur förderfähig sind, wenn sich das Land - gegebenenfalls mit dem entsprechenden Träger - beteiligt. Neu ist allerdings, dass das Land sich nicht, wie bislang mit 50 Prozent Finanzmittel einbringen muss, sondern nur noch mit 25. Das bedeutet, dass die ge-setzlichen Krankenkassen dieses Mal vermutlich den größeren Teil des Finanzvolumens tragen.

Insgesamt stehen jährlich Sondermittel in Höhe von 750 Millionen bis einer Milliarde Euro zur Verfügung. Bezogen auf Rheinland-Pfalz liegt allein der Kassenanteil jährlich bei circa 24 Millionen Euro. Die übrigen Finanzmittel werden vom Land und vom Krankenhausträger übernommen. Hiervon sollen fünf Prozent des Budgets in länderübergreifende Projekte investiert werden.

Die TK begrüßt diese Investitionen der gesetzlichen Krankenkassen in die stationäre Versorgung. Die TK schlägt darüber hinaus grundsätzlich eine Teilmonistik vor. Diese würde vorsehen, dass sich die Kostenträger über eine regelhafte Finanzierungskomponente an der Investitionskostenfinanzierung der Bundesländer beteiligt und somit die Kliniken dabei unterstützt, den Finanzstau abzubauen, der sich über Jahre akkumuliert hat, da die Länder ihrem gesetzlichen Auftrag der Investitionsförderung nur unzureichend nachkommen. Dafür müsste den Kassen aber auch mehr Mitsprache bei KH-Planung eingeräumt werden.

Welche Vorhaben sind förderungsfähig?

Auch dieses Mal gilt, dass die Mittel in Maßnahmen investiert werden sollen, deren Intention es ist, die Versorgungsstrukturen zu verbessern. Damit die Wirkung der Finanzmittel spürbar ist, fordert die TK, ausschließlich in nachhaltige Strukturreformen zu investieren. Die Gelder werden, wie bislang, durch die Bundesländer beim Bundesversicherungsamt (BVA) beantragt. Grundsätzlich gelten Vorhaben als förderungsfähig, wenn die Maßnahme eines der folgenden Ergebnisse zum Ziel hat:

  • den Abbau von Überkapazitäten
  • die Konzentration von Angeboten und Leistungen
  • die Umwandlung von Kliniken oder akutstationären Versorgungseinrichtungen
  • Bildung von Zentren für komplexe, seltene Erkrankungen an Hochschulen
  • Etablierung integrierter Notfallstrukturen
  • Bildung telemedizinischer Netzwerkstrukturen
  • Optimierung der IT-Sicherheit
  • Schaffung zusätzlicher Ausbildungskapazitäten für Krankenpflegeberufe

Bei den letzten fünf Fördertatbeständen handelt es sich um neue Maßnahmen, die gefördert werden können.

TK-Position

Absolute Priorität muss der Abbau von Überkapazitäten haben sowie die Konzentration oder Umwandlung von Kliniken. Nur so kann zum Wohle der Patienten künftig eine hohe Versorgungsqualität im Abgleich mit den Geboten der Wirtschaftlichkeit gewährleistet werden. Die Schaffung oder Erweiterung von Ausbildungskapazitäten gehört in die Zuständigkeit der Länder und sollte über deren Investitionsprogramme gefördert werden. Auch andere Fördertatbestände, wie der telemedizinischen Netzwerkstruktur oder der IT-Sicherheit - so sehr sie auch inhaltlich von der TK unterstützt werden - sollten ebenfalls mit der Investitionsförderung abgedeckt sein.