Die Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt gewährleisten die flächendeckende Versorgung für die Bevölkerung im Land. Struktur und Qualität der stationären Versorgung halten auch im internationalen Vergleichen stand. Allerdings gilt auch in Sachsen-Anhalt: Die Dynamik des medizinisch-technischen Fortschritts mit deutlich positiven Auswirkungen auf die Heilungschancen für Patientinnen und Patienten sowie die regional sehr unterschiedliche Geburts- und Altersentwicklung stellen uns schon jetzt vor gesamtgesellschaftlich große Herausforderungen.

Flächendeckende Versorgung

Dies betont auch der Koalitionsvertrag der Bundesregierung. Dort heißt es: "Eine flächendeckende Krankenhausversorgung gehört zu den wesentlichen Elementen der Daseinsvorsorge. Das Krankenhaus der Zukunft muss gut, gut erreichbar und sicher sein." Es wird daher in dieser Legislaturperiode verstärkt um die politische und praktische Umsetzung der Themen "bessere Qualität", "gerechtere Vergütung" und "innovative Versorgung" gehen.

Qualität und Transparenz als Schlüsselfaktoren in der Versorgung

Messungen zur medizinischen Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern haben sich in den vergangenen Jahren umfassend, aussagefähig und zuverlässig etabliert und werden ständig weiterentwickelt. Mit aktuell 430 durch das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH erfassten Qualitätsindikatoren ist die Datenmenge sehr umfangreich und genügt auch im internationalen Vergleich nach Aussage der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) höchsten Ansprüchen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass die vorliegenden Ergebnisse in Deutschland nicht konsequent zur Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden und aktuell keine praktischen Konsequenzen für die medizinische Versorgung nach sich ziehen. Wir fordern daher eine konsequente Einbeziehung der vorliegenden Ergebnisse aus Qualitätsmessungen in die Krankenhausplanung auf Länderebene.

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität müssen bei erwiesener Bedarfsnotwendigkeit ausschlaggebend für die Etablierung und den Fortbestand von Krankenhäusern sein. Daher sollte die Krankenhausplanung des Landes Sachsen-Anhalt zukünftig detaillierter die Fachspezifika zur Konkretisierung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses abbilden. Gegenwärtig wird lediglich die Fachabteilung abgebildet. Als weiteren Schritt in diese Richtung befürworten wir die Möglichkeit, Qualitätsaspekte in die Vergütung der Leistung (Pay for Performance) einzubeziehen.

Der Gesetzgeber sollte verbindlich vorschreiben, dass die Krankenhäuser alle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung laienverständlich im Internet veröffentlichen. Erst die umfassende Transparenz über die Qualität in wesentlichen Leistungsbereichen ermöglicht es den Patienten und ihren Ärzten, gesichert über den richtigen Behandlungsort und gegebene Therapieoptionen entscheiden zu können.

Vergütungsstrukturen zukunftsfähig gestalten

Die mit der Einführung des DRG-Systems beabsichtigten Ziele (u.a. leistungsgerechte Vergütung, Transparenz der Leistungserbringung) wurden weitgehend erreicht. Insofern gibt es keinen sachlichen Grund, von dieser bewährten Vergütungssystematik abzukehren. Es gilt vielmehr, dieses System stetig zu verbessern. Seit dem Jahr 2010 konvergieren die Landesbasisfallwerte an den Bundesbasisfallwertkorridor. Ab dem Jahr 2014 erfolgt grundsätzlich eine volle Angleichung der Landesbasisfallwerte an den Korridor. Sachlich gibt es weder für den Korridor noch für dessen asymmetrische Ausgestaltung einen Grund. Die Differenz zwischen den einzelnen Landesbasisfallwerten hat sich als Folge dieser Angleichung bereits stark verringert. Die Entscheidung zur weiteren Anwendung bzw. Ausgestaltung der Landesbasisfallwerte oder aber für die Einführung eines Bundesbasisfallwertes steht innerhalb der Gesetzgebung nunmehr an.

Das für diese Entscheidung vom BMG beauftragte maßgebende Gutachten des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung hat ergeben, dass lediglich ein Drittel der Differenz der unterschiedlichen Landesbasisfallwerte erklärt werden kann. Wenn über 60 Prozent des Unterschiedes nicht erklärbar sind, so stellt sich die berechtigte Frage, ob diese Werte als Grundlage für eine zukünftige leistungsgerechte Vergütung von Krankenhausleistungen taugen. Unabhängig von der Beibehaltung der Landesbasisfallwerte oder eines bundeseinheitlichen Basisfallwertes plädieren wir für eine zukünftig empirische Ermittlung des Bundesbasisfallwerts. Damit könnte eine objektive, auf Grundlage der Kostendaten der Krankenhäuser beruhende Berechnungsgrundlage für die weitere Entwicklung des Bundesbasisfallwertes geschaffen werden. Eine solche Methodenänderung zur Ermittlung des Bundesbasisfallwertes ist folgerichtig  und würde im Gegensatz zu der derzeit zu zwei Dritteln auf Historie beruhenden Grundlage zu mehr bundesweiter Preisgerechtigkeit für die Krankenhäuser führen.

Für die Bundesländer besteht zwar nach wie vor die Pflicht, in ausreichendem Maß finanzielle Mittel für Krankenausinvestitionen zur Verfügung zu stellen. Es ist allerdings zu befürchten, dass vor dem Hintergrund der Schuldenbremse die Länder diesen Verpflichtungen immer weniger nachkommen werden. Dazu kommt, dass Ende 2014 das Sonderinvestitionsprogramm für die neuen Bundesländer nach Artikel 14 Gesundheitsstrukturgesetz ausläuft. Damit verschärft sich für Sachen-Anhalt die Investitionskostenproblematik zusätzlich. Da eine Aufstockung der Landesmittel unwahrscheinlich ist, kommen nur wenige Lösungsvarianten in Betracht. Wir gehen davon aus, dass der Investitionsstau nur im Rahmen einer gemeinsamen Anstrengung von Bund und Ländern abgebaut werden kann. Weiterhin hat sich aus unserer Sicht das sachsen-anhaltinische Modell der Entscheidungsfindung gemäß Artikel 14 Gesundheitsstrukturgesetz bewährt. Dieses Modell stellt die Steuerung der Finanzströme durch das Land sicher und verlangt einen Konsens zwischen allen Beteiligten über den Mitteleinsatz. Es ist zu überlegen, ob dieses Modell nicht regelhaft bundesweit zur Anwendung kommen sollte.

Im Bereich der psychiatrischen Versorgung muss die Einführung der pauschalierten Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) weiter vorangetrieben werden. Auch das PEPP-System ist ein lernendes Vergütungssystem, welches sich mit jedem Kalkulationsjahr weiter feinjustieren wird. Ein Stopp der Einführung würde einen Rückschritt für die Leistungstransparenz und leistungsgerechte Finanzierung der psychiatrischen Versorgung bedeuten. Die Beschlüsse der Bundesregierung zur Verlängerung der Options- und der budgetneutralen Phase bei der Einführung der PEPP geben den Krankenhäusern nunmehr ein Höchstmaß an Sicherheit.

Um die sektorale Abschottung innerhalb der Psychiatrie zu überwinden, sollten als Weiterentwicklung die ambulant zugänglichen Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) mit leistungsbezogenen Entgelten kurzfristig in das PEPP-System integriert werden. Dieses ist unter den derzeit für die Krankenhäuser vorhandenen geschützten Bedingungen besonders leicht möglich.

Neue Versorgungskonzepte in ländlichen Räumen

Die derzeitigen Versorgungsstrukturen sind zu statisch. Wir brauchen flexible Strukturen, um dem demographischen Wandel Rechnung zu tragen. Die richtigen Schritte müssen jetzt eingeleitet werden. Ansätze im Sinne sektorenübergreifender Versorgung aus ambulant, stationär, Rettungsdienst, Telemedizin und in der Altersmedizin auch in der Verknüpfung zu Pflegeleistungen sollten jetzt in Angriff genommen werden. Regional unterschiedliche Bevölkerungsentwicklungen sind bereits erkennbar und führen tendenziell zu einer Verdichtung in den Städten kombiniert mit einer Entvölkerung bestimmter ländlicher Bereiche.

In der Geburtshilfe konstatieren wir einen Rückgang der Geburtenzahlen bei gleichzeitigem Anstieg des Alters der Erstgebärenden - dies hat massive Konsequenzen für die Klinikstrukturen. Zurückgehende Geburtsziffern bei gleichzeitigem Anstieg des Risikos stellen besondere Anforderungen an die personelle Strukturqualität. Tradierte Strukturen, die alle Beteiligten lieb gewonnen haben, müssen daher überprüft werden. Wir wollen die regionale Versorgung patientenorientiert und bedarfsgerecht ausgestalten. Die stationären Versorgungskapazitäten sind dabei regional gestuft und bedarfsorientiert mit Focus auf hohe Qualität auszurichten.

Im Interesse der Sicherheit von Mutter und Kind bei der Geburt ist grundsätzlich eine optimale  Behandlungsqualität höher einzuschätzen als der Wunsch nach einer wohnortnahen Versorgung in einem dünnbesiedelten ländlichen Raum. Wir sind überzeugt, dass es in einer mobilen Gesellschaft weder nötig noch bezahlbar sein wird, das nächste Krankenhaus "um die Ecke" vorzuhalten. Leistungsfähige ambulante Medizin und hochqualifizierte Rettungssysteme verbunden mit telemedizinischen Möglichkeiten sollten vernünftig und zukunftsorientiert genutzt werden.

Krankenhäuser, deren Versorgungsspektrum einen hohen Anteil an Leistungen umfasst, die an der Schnittstelle zur ambulanten Versorgung liegen, sollen sich zukünftig in der Form eines neu zu etablierenden "Integrierten Versorgungszentrums" aufstellen können. Hier wird ein Großteil bedarfsnotwendiger Facharztdisziplinen für eine ambulante Behandlung vorgehalten. Gleichzeitig ist durch eine ausreichende medizinisch-technische Ausstattung die stationäre Grundversorgung sichergestellt. Patienten, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen, werden in diesem Krankenhaus ggf. erstversorgt und anschließend weiterverlegt.

In der Umsetzung dieses Ansatzes ergeben sich im Vergleich zur heutigen stationären Versorgung differenziertere, am jeweiligen medizinischen Bedarf orientierte Versorgungsstufen. Dabei wird das Leistungsspektrum der Krankenhäuser auf Grundlage der Versorgungsaufträge der Länder weiterhin in bewährter Weise kollektivvertraglich mit den Krankenkassen vereinbart.

Flexible Vergütungsmodelle für integrierte Versorgungszentren und Sicherstellungszuschläge zur Strukturveränderung

Die Integrierten Versorgungszentren (IVZ)  benötigen eine korrespondierende, innovative, sektorenübergreifende Vergütungsmöglichkeit. Dazu sollten neu zu kalkulierende "Hybrid DRGs" eingeführt werden. Hierbei handelt es sich um Fallpauschalen für minderschwere Leistungen, die - unabhängig davon, ob sie ambulant oder stationär erbracht werden - in gleicher Höhe vergütet werden. Genau wie für das neue Versorgungsstufenkonzept sind auch für diese Vergütungsform neue gesetzliche Rahmenbedingungen zu schaffen. Der jährlich neu aufzulegende Katalog der Hybrid-DRGs sollte vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) entwickelt und kalkuliert werden. Daneben sollen für die anderen stationären Versorgungsstufen auch weiterhin die etablierten DRG-Kataloge gelten.

Sicherstellungszuschläge für bedarfsnotwendige medizinische Versorgungsstrukturen im ländlichen Raum werden von der TK grundsätzlich befürwortet. Wir fordern als Voraussetzung dafür den Nachweis einer andauernden Kostenunterdeckung, die Teilnahme an einer vollumfänglichen Notfallversorgung und das Bestehen einer zukünftigen und bedarfsnotwendigen Perspektive für das Krankenhaus, am besten in Verbindung mit korrespondierenden ambulanten ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Angeboten. Wir sprechen uns für bundeseinheitliche Kriterien und Berechnungsgrundlagen für Sicherstellungszuschläge aus. Diese Zuschläge dürfen aber nicht für die Aufrechterhaltung überholter, unwirtschaftlicher Strukturen verwendet werden, sondern müssen in moderne, regional überlebensfähige Strukturveränderungen fließen.

Zukunft der Universitätskliniken in Sachsen-Anhalt

Die sich verschlechternde wirtschaftliche Lage der beiden Universitätskliniken in Sachsen-Anhalt spiegelt sich insbesondere in negativen Jahresergebnissen wieder. Die Universitätskliniken fordern daher gegenüber dem Gesetzgeber eine auskömmliche Finanzierung für sogenannte Extremkostenfälle, die im pauschalierenden DRG-Vergütungssystem nicht sachgerecht abgebildet würden. Als Reaktion darauf hat der Gesetzgeber bereits im Rahmen des "Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung" in 2013 einen entsprechenden Prüfauftrag an das InEK erteilt.

Das Vorgehen des Gesetzgebers zielt auf eine systemimmanente Problemlösung ab. Grundsätzlich gehen wir davon aus, dass Extremkostenfälle im Rahmen des jährlichen Kalkulationsverfahrens über eine entsprechende Bewertung innerhalb des Systems abgebildet werden können. Die entsprechenden Behandlungsfälle sind so für alle Krankenhäuser abrechenbar, die die entsprechenden hochgradigen und damit hochpreisigen Behandlungen durchführen, unabhängig eines universitären Status. Gesonderte Gewichtssets bzw. pauschale Zuschläge für bestimmte Trägergruppen wie Universitätskliniken widersprechen der DRG-Logik. Das Ergebnis des Prüfauftrages ist abzuwarten.

Für die Situation in Sachsen-Anhalt wird diskutiert, welche Lösungen für die beiden Universitätskliniken gefunden werden können. Festzustellen ist derzeit, dass es keine einheitliche politisch oder medizinisch getragene Auffassung zur künftigen Rolle der Universitäten im Gesamtthema Forschung/Lehre und Krankenversorgung gibt. Damit  impliziert man eine Entwicklung, die sowohl für die öffentliche Hand als auch für die GKV und damit in beiden Fällen für die steuer- und beitragszahlende Bevölkerung zu einer erheblichen finanziellen Verpflichtung führen wird.

Für die TK steht eine Beibehaltung einer qualifizierten Versorgung der Patienten im Zentrum aller Überlegungen. Davon ausgehend sind eine Vernetzung der Leistungserbringung zwischen den beiden universitären Standorten, eine Schwerpunktbildung und die Kooperation mit außeruniversitären Einrichtungen, Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten deutlich zu forcieren.

Letztlich sind beide Universitätsstandorte auf Dauer nur dann überlebensfähig, wenn sie für die Bevölkerung eine qualitativ hochwertige und universitärem Standard entsprechende Versorgung anbieten. Diese Versorgung muss von der Bevölkerung, als Voraussetzung für die Nutzung, als exzellent akzeptiert werden. Um sich angesichts begrenzter Mittel zu Exzellenzstandorten entwickeln zu können, ist für die Universitäten eine verbindliche Spezialisierung bzw. Schwerpunktbildung  notwendig. Diese Spezialisierung muss sich auch in einer Synchronität von den Bereichen der Krankenversorgung mit den Schwerpunkten in Forschung und Lehre widerspiegeln. Innerhalb der Spezialisierung muss schließlich versucht werden, durch herausragende Ergebnisse und deren Publizierung zunächst für die Bevölkerung von Sachsen-Anhalt und in der Perspektive auch für Patienten aus anderen Bundesländern und aus dem Ausland attraktiv zu werden. Die Planung einer solchen Strategie kann nur gemeinsam durch das Land, die Universitäten und die Kostenträger erfolgen.  Die TK bietet dazu ausdrücklich ihre Mitarbeit an. Wir können dabei als bundesweite Kasse auch unsere Erfahrungen aus anderen Bundesländern mit einbringen.

Ausblick auf die Versorgungslandschaft in Sachsen-Anhalt

Wir verstehen unsere Positionen als Antwort auf die berechtigten Ansprüche der Patienten und Patientinnen, die eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung benötigen. Daher müssen Gesetzgeber, Landesregierung, Krankenhäuser und Krankenkassen mit der Erarbeitung von innovativen Eckpfeilern die Fähigkeit entwickeln,  bestehende sektorale Versorgungsgrenzen zu überschreiten. Dies voranzutreiben, ist eine gemeinsame Verantwortung aus versorgungspolitischer Sicht. Aus den regionalspezifischen Gegebenheiten einer gemischt städtischen und ländlichen Struktur und der topographischen Besonderheiten unseres Bundeslandes folgt die Anforderung an alle Beteiligten, die Versorgungsstrukturen auch regionalspezifisch auszugestalten.