Krankenhäuser sind ein integraler Bestandteil unseres Gesundheitswesens und unabdingbar für eine hochwertige medizinische Versorgung. Auch die saarländischen Kliniken sichern flächendeckend und mit hohem Engagement die Betreuung ihrer Patienten. Dabei ist das Umfeld für die stationäre medizinische Versorgung nicht einfacher geworden.

"Der Bevölkerungsrückgang hierzulande und die deutlich spürbaren demografischen Veränderungen in Richtung einer immer älter werdenden Bevölkerung stellen sowohl medizinisch-pflegerisch als auch strukturell große Herausforderungen dar. Aber auch die weitere Finanzierung des medizinisch-technischen Fortschritts erfordert eine zukunftsfeste Kliniklandschaft im Saarland."

Stefan Groh, Leiter der TK-Landesvertretung Saarland

Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.

Stefan Groh,
Leiter der TK-Landesvertretung Saarland

Zudem befinden sich die Kliniken in einem ständigen Wettbewerb, der auch an Landesgrenzen nicht Halt macht. Immer besser informierte und dadurch auch anspruchsvollere Patienten schauen sehr genau, wo sie sich behandeln lassen wollen. Im Interesse unserer Versicherten ist es unser Ziel, eine qualitativ hochwertige Versorgung unserer Versicherten unter effizientem Einsatz der finanziellen Mittel sicherzustellen.

Im Mai 2018 hat das saarländische Gesundheitsministerium den neuen Krankenhausplan für die Jahre 2018 bis 2025 vorgestellt. Uns als Krankenkasse ist durchaus bewusst, dass die Planung und Umsetzung für alle Beteiligten eine schwierige Aufgabe darstellt. Schließlich wollen alle Träger für ihre Häuser ein Stück vom Kuchen abhaben, was verständlich ist. Kommunalpolitiker setzen sich zusätzlich mit viel Herzblut für das Krankenhaus vor Ort ein – denn die Menschen wollen wohnortnah versorgt werden. Doch steht dann der Qualitätsgedanke immer im Vordergrund? Wir glauben nein!

Aus Sicht der TK kann eine qualitativ hochwertige Versorgung der Versicherten nur durch Konzentrations- und Spezialisierungsprozesse erfolgen. In der heutigen Zeit sind daher mehr denn je vorhandene Kapazitäten, die aktuell über das Land verstreut sind, zielgenau einzusetzen. Knappe Ressourcen, insbesondere Arbeitskraft und Geld, müssen gebündelt und im Sinne einer qualitativ hochwertigen Versorgung für Menschen im Land eingesetzt werden.

Außerdem wird durch die Spezialisierung auch die Krankenhausstruktur zukunftssicher ausgerichtet. Ob man bei 32 ausgewiesenen Zentren im neuen Krankenhausplan – das sind 15 mehr als zuvor – von einer Konzentration sprechen kann, stellen wir infrage.

Ein weiterer wichtiger Faktor für eine hohe Versorgungsqualität sind unter anderem die vom GBA zu definierenden Qualitätsvorgaben, wie etwa Mindestmengen. Diese sollen dafür sorgen, dass Ärzte und medizinisches Personal genügend Routine in den verschiedenen Abläufen erlangen.

Mit unseren nachfolgend vorgestellten Positionen will die Techniker Krankenkasse ihre Vorschläge zur Sicherung einer qualitativ hochwertigen und finanziell abgesicherten saarländischen Kliniklandschaft unterbreiten. Bei aller Kritik zum aktuellen Landeskrankenhausplan ist es uns wichtig, dass wir uns als TK aktiv und verantwortungsvoll an der zukünftigen Ausgestaltung der Krankenhauslandschaft im Saarland beteiligen.

1. Versorgung sichern durch ein gestuftes Versorgungskonzept

Ambulante und stationäre Leistungen der Grund- und Notfallversorgung müssen in allen Regionen flächendeckend und patientennah zur Verfügung gestellt werden. Spezialisierte Leistungen von herausragender Behandlungsqualität höherer Versorgungsebenen werden dagegen mehr zentralisiert vorgehalten.

Die derzeitigen Versorgungsstrukturen im Saarland sind durch eine starke "Zersplitterung" geprägt.  Wir benötigen flexible Strukturen, um dem demografischen Wandel Rechnung zu tragen. Aus Sicht der TK muss eine bewusste Spezialisierung in der saarländischen Krankenhausstruktur vorangetrieben werden. Eine Steigerung der Planbetten-Anzahl ist aus unserer Sicht dazu nicht der richtige Weg.

Trotzdem gibt es auch positive Aspekte beim neuen Krankenhausplan. So wurden – obwohl das Saarland prozentual bereits am meisten Pflegekräfte ausbildet – zusätzlich 400 Ausbildungsplätze in den Krankenpflegeschulen neu geschaffen, die jedoch auch besetzt werden müssen. Denn für eine Stelle bezahlen die Krankenkassen und damit die Beitragszahler pro Jahr knapp 8.500 Euro – auch für unbesetzte Ausbildungsplätze.

Des Weiteren sollten Ansätze im Sinne sektorenübergreifender Versorgung (ambulant, stationär, Rettungsdienste, Telemedizin u.a.) möglichst bald in Angriff genommen werden. Regional unterschiedliche Bevölkerungsentwicklungen sind bereits erkennbar und führen tendenziell zu einer Verdichtung in den Städten und einem Bevölkerungsrückgang in ländlichen Bereichen.

Vor allem Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung im ländlichen Bereich, sollte zukünftig die Möglichkeit eröffnet werden, sich in Form von "Integrierten Versorgungszentren" (IVZ) neu aufzustellen.  Neben der Sicherstellung der Notfall- und der stationären Grundversorgung würden dort auch bedarfsnotwendige Facharztdisziplinen für eine ambulante Behandlung vorgehalten. 

So können gerade Krankenhäuser im ländlichen Raum eine wichtige Aufgabe für die Sicherstellung der zukünftigen Versorgung in den Regionen übernehmen, wo es immer schwieriger wird, niedergelassene Haus- und Fachärzte nachzubesetzen. Um solche bedarfsnotwendigen Kapazitäten auch finanziell zu sichern, brauchen wir neue sektorenübergreifende Vergütungsformen.

Niedergelassene Ärzte sollen im Umkehrschluss durch Kooperationen mit Krankenhäusern auch zur Krankenhausversorgung beitragen, wo dies sinnvoll ist. Gleichzeitig ist durch eine ausreichende medizinisch-technische Ausstattung die stationäre Grundversorgung sichergestellt. Patienten, die einer intensivmedizinischen oder spezialisierten Behandlung bedürfen, werden in einem solchen Krankenhaus ggf. erstversorgt und anschließend weiterverlegt.

Im Interesse der Patientensicherheit ist grundsätzlich eine optimale Behandlungsqualität höher einzuschätzen als der Wunsch nach einer wohnortnahen Versorgung in einem dünnbesiedelten ländlichen Raum. Wir sind überzeugt, dass es in einer mobilen Gesellschaft weder nötig noch bezahlbar sein wird, das nächste Krankenhaus " immer um die Ecke" vorzuhalten.

2. Qualität einheitlich definieren und transparent machen

Bundesweit einheitliche Qualitätsstandards sind zukünftig das maßgebliche Kriterium für die Zulassung, um medizinische Leistungen zu erbringen. Im Jahr 2016 machte der Gesetzgeber Qualitätsergebnisse erstmals zu einem Kriterium der Krankenhausplanung. Er beauftragte den G-BA, den Bundesländern ein Instrument zur Verfügung zu stellen, mit dessen Hilfe sie bei ihren Planungsentscheidungen neben Aspekten der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit die Versorgungsqualität der Einrichtungen stärker berücksichtigen können.

Eine erste Liste planungsrelevanter Qualitätsindikatoren gemäß § 136c Abs. 1 SGB V ist zum 01.03.2017 in Kraft getreten. Dementsprechend fordern wir, dass  Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bereits in die sektorenübergreifende Versorgungsplanung einzubeziehen sind.

Wir begrüßen die Verankerung von Qualitätsvorgaben im Saarländischen Krankenhausgesetz durch das saarländische Gesundheitsministerium. Diese Vorgaben müssen im Land nun auch konsequent umgesetzt werden.

Messungen zur medizinischen Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern haben sich in den vergangenen Jahren etabliert und werden ständig weiterentwickelt. Mit aktuell 430 durch das AQUA-Institut erfassten Qualitätsindikatoren ist die Datenmenge sehr umfangreich und genügt auch im internationalen Vergleich nach Aussage der OECD höchsten Ansprüchen.

Vor diesem Hintergrund ist es nicht nachvollziehbar, dass die vorliegenden Ergebnisse in Deutschland nicht konsequent zur Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden und aktuell keine praktischen Konsequenzen für die medizinische Versorgung nach sich ziehen. Ein kurzfristiger Hebel auf dem Weg zu mehr Qualität im Krankenhaus werden Mindestmengen sein, die nun rechtssicher gestaltet werden sollen. Das bedeutet, dass künftig Leistungen, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Mindestmenge festgelegt hat, nur noch von Krankenhäusern angeboten werden dürfen, die den definierten Schwellenwert erreichen. Aus Sicht der TK eine richtige Weichenstellung, denn nur wer etwas mit ausreichender Erfahrung durchführt, erzielt auch sehr gute Ergebnisse.

Daneben ist die Indikationsqualität einer medizinischen Behandlung stärker in den Mittelpunkt zu stellen. Eine Operation, die nicht nötig ist, kann qualitativ auf dem höchsten Niveau durchgeführt werden, so bleibt sie doch überflüssig. An diesem Punkt spricht sich die TK für eine gezielte Nutzung von Zweitmeinungsverfahren für bestimmte Indikationen als Qualitätssicherungsinstrument aus.

Patienten benötigen für ihre Auswahlentscheidungen gesicherte und laienverständliche Informationen über die Qualität infrage kommender Leistungserbringer und über die Chancen und Risiken möglicher Therapien. Zur Erhöhung der Patientensouveränität soll das neu zu gründende Qualitätsinstitut beauftragt werden, Informationen über die Behandlungsqualität von Leistungserbringern aufzubereiten und patientengerecht zu veröffentlichen.

3. Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte

Es gibt Konzepte und Modelle, die beschreiben, wie dem zu erwartenden Mangel an Ärzten sowohl im Krankenhaus, als auch in der ambulanten Versorgung durch eine Neudefinition ärztlicher Aufgaben begegnet werden kann. Inhaltlich verbunden ist damit die Verlagerung von Aufgaben und Verantwortung auf das Pflegepersonal (z.B. nichtärztliche Versorgungsassistentinnen). Dieser Ansatz ist grundsätzlich zu begrüßen.

Aber auch im Bereich der Pflege gibt es akuten Personalmangel, der würde sich durch die Verlagerung von bisher ärztlichen Aufgaben auf das Pflegepersonal noch verstärken. Hier ist eine ganzheitliche Betrachtung über alle betroffenen Berufsgruppen unabdingbar. Daher ist der Vorstoß des neuen Bundesgesundheitsministers Jens Spahn zu begrüßen, der mit einer konzertierten Aktion Pflege Verbesserungen in der ambulanten, aber auch stationären Pflege erzielen möchte. Dazu stellt er mehr Geld zur Verfügung und verpflichtet die Krankenkasse viele, der entstehenden Kosten zu übernehmen. Im Zusammenhang mit Aufgabenverlagerungen zwischen den Berufsgruppen müssen jedoch zuerst die dafür notwendigen rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen werden.

4. Investitionen finanzieren und die Pflege am Bett stärken – Teilmonistik

Die Bundesländer kommen ihrer Verpflichtung zur Finanzierung der Investitionskosten immer weniger nach. Auch das Saarland als Haushaltsnotlageland stellt den Krankenhäusern bei der Förderung der Investitionskosten deutlich weniger Geld als nötig zur Verfügung. Zwar wurden die Investitionskosten mit dem neuen Krankenhausgesetz auf 32,5 Millionen Euro erhöht, doch selbst das Gesundheitsministerium gibt zu, dass auch das nicht ausreicht. Über die Jahre hat sich laut Gutachten, das vom Gesundheitsministerium als Basis für den Krankenhausplan in Auftrag gegeben wurde, an den Kliniken ein Investitionsstau von 433 Millionen Euro entwickelt.

Vor dem Hintergrund von Haushaltsdefiziten und Schuldenbremse mag die zu geringe Summe zwar nachvollziehbar sein, sachgerecht ist dieser Zustand aber nicht. Die Krankenhäuser sind so gezwungen, Erlöse aus allgemeinen Krankenhausleistungen, die eigentlich zur Deckung ihrer Betriebskosten dienen, für notwendige Investitionen einzusetzen.

So wurde in den letzten Jahren vor allem an Pflegekräften gespart. Jetzt sehen wir die Auswirkungen. Wir sind der Auffassung, dass bei ausreichender Investitionsförderung der Krankenhäuser auch die Pflege am Bett wieder deutlich verbessert werden könnte.

Die Investitionsverpflichtung der Länder für die pauschale Förderung könnte zum Teil von den Krankenkassen übernommen werden. Dazu sollte deren Finanzierung leistungsgerecht über die Investitionsbewertungsrelationen erfolgen. Damit kann dieser Teil der Investitionsfinanzierung auf einer objektiven und bundesweit vergleichbaren Basis erfolgen. Gleichzeitig wird dadurch das DRG-System gestärkt. Wir treten dafür ein, dass auch das Saarland die Mittel nach diesen Kriterien verteilt.

Im Rahmen einer solchen Teilmonistik muss den Krankenkassen aber ein Recht zur Mitgestaltung an der Krankenhausplanung der Länder eingeräumt werden. Der Sicherstellungsauftrag bleibt weiter bei den Bundesländern. Es muss jedoch verhindert werden, dass die Bundesländer ihre Investitionen zu Lasten der GKV weiter zurückfahren.

5. Selektive Vertragstrukturen stärken

Das kollektive Vertragssystem hat sich für die Sicherstellung der Versorgung bewährt. Andererseits birgt es aber die Gefahr einer systemimmanenten Trägheit. Es gilt deshalb, die für die Gewährleistung der Versorgungssicherheit bestehenden Vorteile eines kollektiven Systems mit wettbewerblichen Ansätzen selektiver Vertragssysteme zu kombinieren.

Es bietet sich an, in ausgewählten Leistungsbereichen, wie z.B. den ambulanten Krankenhausleistungen, wettbewerbliche Vertragskomponenten einzuführen. Die kollektiven Vergütungssysteme sind entsprechend zu bereinigen.

Die Wahlfreiheit der Versicherten muss dabei erhalten bleiben. Bestehende Qualitätsvorschriften (z.B. GBA-Vorgaben) dürfen einzelvertraglich nicht unterlaufen werden.

6.  Ambulante Leistungen im Krankenhaus

Die Versorgungssituation in Deutschland ist von einer zunehmend schwierigen Sicherstellung der ambulanten Versorgung vor allem in ländlichen Regionen und einer stationären Überversorgung vor allem in städtischen Regionen gekennzeichnet. Gleichzeitig erhalten Krankenhäuser zum Zwecke der Sicherstellung der ambulanten Versorgung immer weitergehende Behandlungsbefugnisse.

Mittlerweile gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Regelungen zur Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Leistungserbringung. Diese sind zu unterschiedlichen Zeiten erlassen worden und weder konsistent noch Bestandteil der Versorgungsplanung. Die Anreizmechanismen sind nicht so gestaltet, dass sie Krankenhäuser animieren, statt einer stationären Behandlung dem Patienten die ambulante Alternative anzubieten. Gleichzeitig konkurrieren auch weiterhin Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhäuser um Anteile an sektoralen Budgets.

Die Krankenhäuser müssen, dort wo es zur Sicherstellung der Versorgung notwendig ist, in die ambulante Versorgung der Patienten eingebunden werden. Es ist darauf zu achten, dass für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser gleiche Rahmenbedingungen zur Erbringung der zur Diskussion stehenden Leistungen garantiert werden. Das sektorale ambulante Budget muss für alle Teilnehmer an der ambulanten Versorgung gleichberechtigt zur Verfügung stehen.

7. Ausblick auf die Versorgungslandschaft im Saarland

Wir verstehen unsere Positionen als Antwort auf die berechtigten Ansprüche der Patienten und Patientinnen, die eine umfassende und qualitativ hochwertige Versorgung benötigen. Daher muss der Gesetzgeber den Leistungserbringern und Krankenkassen die Möglichkeiten geben, bestehende sektorale Versorgungsgrenzen zu überschreiten und ein neues gestuftes Versorgungsprinzip zu etablieren.

Dies voranzutreiben ist eine gemeinsame Verantwortung aus versorgungspolitischer Sicht. Im Saarland muss der eingeschlagene Weg der vielen kleinen "Maximalversorger" beendet werden, ein grundlegender Strukturwandel ist notwendig. Nicht jedes Krankenhaus im Saarland muss Hüftgelenke ersetzen oder aufwendige Herzkatheteruntersuchungen durchführen. Im Sinne der Patientensicherheit und einer Steigerung der qualitativen Versorgung sind Konzentrations- und Spezialisierungsprozesse unumgänglich anzustoßen. Auch Kooperationen sind sinnvolle Mittel auf dem Weg zu einer wirtschaftlich tragfähigen Klinikstruktur im Land. 

Im Gegenzug sollten kleinere Krankenhäuser stärker an der ambulanten Versorgung der Bevölkerung beteiligt werden und die Grundversorgung in der Fläche sichern. Der von uns vorgeschlagene Weg der "Integrierten Versorgungszentren" könnte dazu einen wichtigen Beitrag leisten.

Darüber hinaus begrüßen wir die Chancen, die der mit dem Krankenhausstrukturgesetz eingerichtete Strukturfonds bietet, der bis 2022 verlängert wurde. Auch er ermöglicht es den Krankenhausträgern im Saarland, unwirtschaftliche Strukturen anzugehen.  

Sinn des Strukturfonds ist, Überkapazitäten abzubauen und damit einen Strukturwandel zu unterstützen, der die Krankenhauslandschaft im Land qualitativ und wirtschaftlich verbessert. Es gibt also jede Menge Gestaltungsmöglichkeiten, die von Politik und Leistungserbringern aber auch genutzt werden muss. Trotz der aktuell schwierigen Rahmenbedingungen und auch der unterschiedlichen Meinungen zu diesem Thema wollen wir aktiv mithelfen diese Herausforderungen im Sinne aller Patienten und Versicherten im Saarland zu meistern.