TK: Warum ist sektorenübergreifende Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung wichtig?

Ines Weinhold: Aus wissenschaftlichen Studien wissen wir, dass sich die Inanspruchnahme von ambulanten und stationären Versorgungsleistungen gegenseitig beeinflusst. Diese Beziehungen können ganz unterschiedlich sein: so kommt es in einigen Bereichen zu Verschiebungen stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich - ein Beispiel hierfür sind ambulante Operationen. In anderen Bereichen ergänzen die Leistungen der verschiedenen Sektoren einander und müssen möglichst gut abgestimmt sein. Dies ist beispielsweise in Hinblick auf die ambulante Nachsorge nach einem Krankenhausaufenthalt der Fall.

Eine sektorenübergreifende Sichtweise in der Planung ist insbesondere vor dem Hintergrund der alternden Gesellschaft und der Zunahme chronischer Erkrankungen wichtig. Der daraus entstehende ambulante Versorgungs- und Koordinationsbedarf kann durch die Betrachtung von Krankenhausfällen abgeschätzt werden, die als potenziell vermeidbar gelten. Diese umfassen verschiedene Behandlungen, von denen man annimmt, dass sie durch effektives Management chronischer Erkrankungen, effektive Akutbehandlungen im ambulanten Sektor oder Immunisierungen vermeidbar wären. Solche Fälle liefern einen Hinweis auf Probleme beim Zugang zur ambulanten Versorgung (bspw. aufgrund langer Wartezeiten oder schlechter Erreichbarkeit der Arztpraxen).

Andersherum gibt es auch Hinweise, dass Krankenhauskapazitäten, die für Notfälle vorgesehen sind, vermehrt im Rahmen von Erkrankungen beansprucht werden, die auch in der ambulanten Grundversorgung behandelt werden könnten.

Ines Wein­hold

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Leiterin des Fachbereichs Gesundheitsökonomie am WIG2 Institut 

TK: Was bringt sektorenübergreifende Bedarfsplanung den Patienten?

Weinhold: Letztlich kann sich die Versorgung nur durch eine sektorenübergreifende Planung patientenorientiert ausrichten. Steht der Patientennutzen im Mittelpunkt, würde dies bedeuten, dass sich nicht nur die Planung sondern auch die eng damit verbundene Finanzierung von Einrichtungen und Leistungen am tatsächlichen Bedarf orientiert.

Demgegenüber ist die Struktur der Gesundheitsversorgung aktuell zu stark geprägt von der Verteilung finanzieller Mittel im System. Diese ist wiederum eine Folge der historisch bedingten, strikten Trennung der Sektoren, die neben unterschiedlichen Planungsmechanismen auch unterschiedliche Qualitäts- und Behandlungsstandards und Vergütungsstrukturen zur Folge hat. Diese Unterschiede führen letztlich dazu, dass sich die Versorgung an der Vergütungslogik und stark sektorenspezifisch ausrichtet, denn es bestehen zu wenige Anreize für eine sektorenübergreifende, optimale Versorgung. Ohne eine solche Ausrichtung werden Patienten von einem Sektor zum anderen verwiesen, wo spezifische Leistungen ohne den Blick auf das Gesamtergebnis erbracht und abgerechnet werden.

Eine solche Abschottung führt zu sogenannten Schnittstellenverlusten - in Form von mangelnder Kommunikation, fehlender Information, lückenhafter Dokumentation, intransparenten Abläufen und unnötiger Doppelarbeit. Für Patienten kann dies spürbare Folgen haben: Versorgungsverantwortung wird von einem Sektor zum anderen verlagert, Behandlung und Betreuung erfolgen nicht optimal aufeinander abgestimmt oder werden unterbrochen, Diagnostik wird unnötig wiederholt, sowohl Prävention als auch Nachsorge sind unzureichend, Informationen werden nicht oder nicht korrekt weitergegeben und es kommt zu vermeidbarem Kommunikationsaufwand und langen Wartezeiten. Letztlich bergen diese Probleme die Gefahr schlechterer Ergebnisse der Versorgung - in Hinblick auf Heilungschancen, Sterblichkeit, Lebensqualität - und gleichzeitig unnötig hoher Kosten.

Eine sektorenübergreifende Planungsperspektive kann dazu beitragen, diese Abschottung zu überwinden. Damit kann zum einen ein bedarfsgerechter Zugang zu Versorgung in Regionen mit unterschiedlichen Versorgungsstrukturen gefördert werden. Dies wäre bspw. der Fall, wenn in ländlichen, von Unterversorgung bedrohten Regionen, Krankenhäuser zu interdisziplinären ambulanten Gesundheitszentren umgebaut werden. Zum anderen sind auch Verbesserungen in der Versorgungsqualität zu erwarten, wenn Strukturen so geplant werden, dass eine Versorgung von Patienten zum richtigen Zeitpunkt und im richtigen Sektor gefördert wird. Dass dies möglich und umsetzbar ist, zeigen aktuelle Beispiele.

Diese haben gemein, dass für bestimmte Erkrankungen die sektorenübergreifende Diagnostik und Versorgung durch multiprofessionelle Teams erbracht wird, deren Zulassung und/oder Vergütung außerhalb des üblichen Rahmens erfolgt und an Qualitätskriterien geknüpft ist. Beispielhaft kann hier die Spezialisierte, ambulante Palliativversorgung genannt werden, die darauf abzielt, unheilbar Kranke mit einer begrenzten Lebenserwartung möglichst lange ärztlich und pflegerisch in ihrer gewohnten Umgebung zu betreuen. Ein weiteres Beispiel sind multiprofessionelle Zentren zur Versorgung chronischer Wunden, die durch einen starken Fokus auf Prävention und den Einsatz hochspezialisierter ärztlicher und pflegerischer Fachkräfte Komplikationen von Gewebeschädigungen bis hin zu Amputationen reduzieren können.

Neben derartigen Qualitätsaspekten sind auch die ökonomischen Auswirkungen für Patienten relevant. Eine bedarfsgerechte Versorgung im geeignetsten Sektor impliziert auch den effizienten Einsatz von Ressourcen, da idealerweise Über-, Unter,- und Fehlversorgung und damit einhergehende Kosten, bspw. in Hinblick auf die genannten Beispiele durch stationäre Aufenthalte am Lebensende oder die aufwändige Nachsorge im Falle von Amputationen, vermieden werden. Vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussionen um steigende Versorgungskosten ist eine effizientere Mittelverwendung letztlich entscheidend für den Erhalt unseres solidarisch finanzierten Gesundheitssystems und dem Bestreben, stabile Beitragssätze zu gewährleisten.

TK: Welche Hindernisse gibt es?

Weinhold: Die größten Hindernisse liegen in der historisch bedingten starken sektoralen Trennung der Sektoren in Deutschland und den daraus resultierenden heterogenen Strukturen, Standards und Mechanismen. Es existiert keine Instanz, die über Kompetenzen, Kapazitäten und die Legitimität verfügt, Gesundheitsversorgung über die Sektoren hinweg zu organisieren. Aus diesem Grund ist das deutsche Gesundheitssystem in seiner aktuellen Ausgestaltung im Grunde in keiner Weise auf eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung ausgerichtet.

Aktuell existieren zwischen den Sektoren mehr Unterschiede als Gemeinsamkeiten; bspw. in der Art und Weise, wie Krankheiten und medizinische Leistungen erfasst und dokumentiert werden oder in Hinblick auf die Kapazitäten, die geplant werden (bspw. Ärzte oder Betten). Neben diesen methodischen Schwierigkeiten steht einer sektorenübergreifenden Bedarfserfassung und Versorgungsplanung auch der schleppende Ausbau einer geeigneten Telematikinfrastruktur, bspw. in Form einer einheitlichen elektronischen Patientenakte, entgegen. Diese würde ermöglichen, sektorenübergreifend Informationen zu Erkrankungen, Therapien etc. zu bündeln und als Grundlage für eine solche Planung nutzbar zu machen. 

Eine sektorenübergreifende Planung kann darüber hinaus nur erfolgen, wenn in Hinblick auf die Vergütung von Leistungen vergleichbare Bedingungen herrschen. Ist dies nicht der Fall, bspw. weil gleiche Leistungen unterschiedlich vergütet werden oder gleiche Arzneimittel unterschiedlich teuer sind, bestehen für die GKV als Leistungsfinanzierer und relevantem Akteur in der Versorgungsplanung Anreize, einzelne Sektoren aus ökonomischen Gründen und nicht zum Wohle des Patienten anderen vorzuziehen. Die Notwendigkeit vergleichbarer Bedingungen gilt gleichermaßen für Qualitätsanforderungen und die Qualitätssicherung. Ohne die Vergleichbarkeit der Leistungsqualität ist eine am Patientennutzen ausgerichtete, sektorenübergreifende Versorgungsplanung, die ja auch Verschiebungen von Leistungen zwischen den Sektoren beinhalten kann, nicht möglich.

Schlussendlich behindern auch die unterschiedlichen planerischen Verantwortlichkeiten zwischen Bund, Ländern und der Selbstverwaltung, dass abgestimmte und auf Analysen des regionalen Versorgungsgeschehens fundierte Planungen und daran anknüpfende Zulassungen zur Leistungserbringung unter wechselseitiger Berücksichtigung erfolgen. In diesem Punkt wäre es sinnvoller, die Verantwortung für die Planung und Sicherstellung der Versorgung stärker zu bündeln.

TK: Könnte es eine Zwischenlösung bzw. kurzfristige Maßnahmen geben, weil wie Sie beschreiben die Voraussetzungen für eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung derzeit kaum vorhanden sind?

Weinhold: Im Prinzip ist durch die Möglichkeit, Selektivverträge, bspw. zur besonderen Versorgung nach §140a SGB V, abzuschließen, die Option gegeben, Leistungen außerhalb der Systematik der Regelversorgung zu erbringen und abzurechnen. Auch der Innovationsfonds gemäß § 92a SGB V, fördert ausdrücklich sektorenübergreifende Versorgungsprojekte. Auf diesen Grundlagen können sektorenübergreifende Versorgungsansätze geplant, erprobt und umgesetzt werden.

Die Freiheit der Vertragsausgestaltung im Kontext der Selektivverträge erlaubt es grundsätzlich, die meisten der geschilderten Hindernisse abzubauen. So ist eine sektorenübergreifende, gebündelte Planung von Leistungen und Ressourcen möglich, zur Leistungserfassung und Qualitätssicherung kann geeignete technische Infrastruktur eingesetzt werden, Zulassung und Vergütung der Leistungserbringung können mit Qualitätsmerkmalen verknüpft werden, zwischen den kooperierenden Leistungserbringern können Rechte, Pflichten und die Vergütung sinnvoll verteilt werden.

Erschwerend wirkt hierbei der mit der Vertragsausgestaltung einhergehende Aufwand, der umso größer ist, je breiter das Leistungsspektrum ist. Da zudem die Anfangsinvestitionen zum Aufbau sektorenübergreifender Ansätze mit Populationsbezug recht hoch sind, sind diese - bis auf einzelne Leuchtturmprojekte - bislang wenig verbreitet. Derartige Vertragskonstellationen entstehen zumeist nur in der Verantwortung von einzelnen, motivierten und kooperativen Vertragspartnern. Es gelingt bislang kaum, diese wichtigen Impulse auf eine kollektivvertragliche Ebene zu heben.

TK: Kennen Sie Beispiele für vermehrtes Auftreten ambulant-sensitiver Krankenhausfälle?

Weinhold: Der geschätzte Anteil von ASK-Fällen liegt je nach Diagnosegruppe bei etwa 60 Prozent bis hin zu über 90 Prozent. Zu den als ambulant-sensitiv definierten Behandlungsfällen zählen u.a. stationäre Aufenthalte aufgrund bestimmter Herzerkrankungen, Bronchitis und COPD, psychischer Störungen Diabetes, HNO-Infektionen und Mangelernährung. Die ASK-Häufigkeit schwankt regional von ca. -35 Prozent bis +60 Prozent um den Bundesdurchschnitt.

Überdurchschnittliche Raten finden sich bspw. in ländlichen Regionen, insbesondere in Ost- und teilweise in Mitteldeutschland. Kleinräumige Untersuchungen der altersstandardisierten und fallzahlengewichteten ASK-Hospitalisierungsraten liegen bspw. für die Diagnosen Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ 2 und HNO-Infektionen vor. Für diese Diagnosen treten überproportional hohe Hospitalisierungsraten vor allem in Kreisen ost- und mitteldeutscher Bundesländer auf. 

Zur Person

Dipl.-Vw. Ines Weinhold ist seit 2015 Leiterin des Fachbereichs Gesundheitsökonomie am WIG2 Institut. Neben ihrer Tätigkeit für das WIG2 Institut promoviert Ines Weinhold am Gesundheitsökonomischen Zentrum der Technischen Universität Dresden und beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit regionaler Variation in der Versorgung sowie neuen Versorgungsformen im Gesundheitswesen. Ines Weinhold verfasste zahlreiche Artikel und Buchbeiträge zu Themen der Organisation und Finanzierung der Gesundheitsversorgung und wirkte unter anderem an dem 2018 veröffentlichten Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung i.S.d. §§ 99 ff. SGB V zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses mit.


Das WIG2 Institut Leipzig

Das WIG2 Institut Leipzig ist ein unabhängiges und neutrales Forschungsinstitut, das gesundheitsökonomische Analysen sowie Gesundheitssystemforschung auf Basis von elektronisch verfügbaren Gesundheitsdaten durchführt - insbesondere wenn diese in großen Mengen vorliegen und aus einer Vielzahl unterschiedlicher Quellen stammen. 

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Zukunft der Gesundheit, Dr. Jens Baas (Hrsg.)
Paperback, 315 Seiten, 32 farbige Abbildungen, 6 Tabellen
ISBN: 978-3-95466-467-2
erschienen im September 2019 in der MWV - Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Berlin zum Preis von 59,95 Euro