Hamburg, 6. Mai 2019. Noch immer findet unzulässige Kodierberatung in Praxen niedergelassener Ärzte statt - obwohl diese Form der Einflussnahme von Krankenkassen durch den Gesetzgeber verboten ist: Fast jeder fünfte befragte Mediziner (19,4 Prozent) berichtet seit Januar 2018 von solchen Maßnahmen, wie eine aktuelle Studie des WIG 2 Instituts im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK) zeigt.

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40 Prozent der betroffenen Befragten der repräsentativen Umfrage berichten von persönlicher Kodierberatung, 31,7 Prozent von telefonischer Kodierberatung, 36,7 Prozent von Einflussnahme über die Praxissoftware, 19,2 Prozent über Nachkodierungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkassen. Deren Ziel sollte eigentlich sein, zu prüfen, ob die verordneten Leistungen "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind - nicht jedoch, diese zur Nachkodierung im Sinne der Kassen zu nutzen. 


Alle genannten Maßnahmen sind vom Gesetzgeber spätestens mit dem Heil-und Hilfsmittel-Versorgungs-Stärkungsgesetz (HHVG) im April 2017 für unzulässig erklärt worden. 12,5 Prozent der Betroffenen geben zudem an, Kodierberatung über sonstige Maßnahmen erhalten zu haben (Mehrfachnennungen waren möglich). Mehrere Mediziner berichten sogar davon, mit Patientenlisten und entsprechenden Kodierempfehlungen versorgt worden zu sein. Ein weiteres Ergebnis der Umfrage: Über die Hälfte der Befragten (55 Prozent) stört sich an solchen Kodierempfehlungen.

Finanzausgleich braucht Manipulationsbremse

Dr. Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der TK: "Dass nach wie vor jeder fünfte Mediziner von Kodierbeeinflussung berichtet, zeigt, dass der Finanzausgleich der Kassen eine funktionierende Manipulationsbremse braucht. Der aktuelle Entwurf zum GKV-FKG sieht hierfür sinnvolle Maßnahmen vor. Die greifen aber nur, wenn sie als Gesamtpaket umgesetzt werden. Entscheidend ist, endlich für eine einheitliche Aufsicht aller Kassen zu sorgen."

Nach wie vor werden gesetzliche Regelungen von den unterschiedlichen Aufsichtsbehörden unterschiedlich ausgelegt. Der aktuelle Gesetzentwurf von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn sieht deshalb auch eine einheitliche Aufsicht für alle Kassen vor, was die TK ausdrücklich begrüßt.


Entsprechend kommt das Gutachten des WIG 2 Instituts - wie auch der Gesetzgeber - zu dem Schluss: "Unter den jetzigen Bedingungen der unterschiedlichen regionalen und bundesweiten Aufsichtspraxen ist es den Prüfbehörden nicht möglich, auch unter den verschärften rechtlichen Rahmenbedingungen des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes, die Einflussnahme von Krankenkassen auf Ärzte vollständig zu unterbinden. Daher ist es sachgerecht, das vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) mit dem Referentenentwurf intendierte Ziel, diese Parallelstrukturen zugunsten einer einheitlichen Instanz zu beenden, zeitnah umzusetzen." 

Reform packt Manipulationsproblem an

Der am 25. März vom BMG vorgelegte Referentenentwurf des "Faire-Kassenwahl-Gesetzes" (GKV-FKG) sieht unter anderem die Einführung eines Vollmodells, das künftig alle Diagnosen für den Finanzausgleich berücksichtigen soll, sowie die  Einführung einer Regionalkomponente vor. Diese soll regionale wettbewerbsverzerrende Unterschiede ausgleichen. Hinzu kommen zahlreiche Maßnahmen, die die Beeinflussung beim Kodieren von Diagnosen stoppen sollen.  "Der Gesetzentwurf ist eine klare Ansage in Sachen Manipulationssicherheit, der von tiefer Kenntnis der Problematik zeugt. Wird dieses sinnvolle Komplettpaket nun verwässert, wird die Manipulation in eine neue Runde gehen", so Baas.

Thema der Kodierberatung sind häufig Volkskrankheiten

Nach den Erkrankungen befragt, die Thema der Kodierberatung waren, nennen 65 Prozent der Befragten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, 49 Prozent Endokrine Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten. Zu diesen Bereichen gehören beispielsweise die zuweisungsrelevanten Diagnosen "Bluthochdruck" und "Diabetes", die zusätzliche Zuschläge für die Kassen auslösen: Bei Bluthochdruck sind es 251 Euro mehr pro Jahr für eine 45 Jährige Versicherte, die die Kasse gegenüber einer gesunden Versicherten gleichen Alters erhält. Bei einer einfachen Form von Diabetes sind es 384 Euro. Bei beiden Diagnosen stiegen die Fallzahlen in den vergangenen Jahren deutlich an.

Hintergrund für die Redaktionen

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) regelt maßgeblich die Zuweisungen an die Kassen aus dem Gesundheitsfonds. Welche Diagnosen für Versicherte dokumentiert ("kodiert") sind, wirkt sich direkt auf die jährlichen Zuweisungen aus. Bestimmte Diagnosen lösen jährliche Zuschläge aus. Für die Studie " Folgebefragung zum Erstgutachten über die Beeinflussung des vertragsärztlichen Kodierverhaltens " wurde eine repräsentative Stichprobe von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten befragt: Insgesamt 618 niedergelassene Ärzte, von denen 492 im Fachbereich Allgemeinmedizin und 126 im Fachbereich Innere Medizin ohne Schwerpunkt tätig sind. Der Befragungszeitraum war zwischen 28. März und 18. April 2019. Bereits 2017 hatte das WIG 2 Institut eine ähnliche Befragung durchgeführt.