Der Risikostrukturausgleich (RSA) gleicht die Unterschiede zwischen den Kassen bezüglich der Einnahmen, des Alters und Geschlechts der Mitglieder, der Zahl der mitversicherten Familienangehörigen sowie der Zahl der Bezieher von Erwerbsminderungsrenten aus. Seit 2009 wird auch die unterschiedliche Morbidität der Versicherten ausgeglichen (Morbi-RSA).

Dr. Peter Schichtel

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Die Kassen führen ihre gesamten Beitragseinnahmen an den Gesundheitsfonds ab und erhalten sodann ihre aus dem Morbi-RSA berechneten Zuweisungen. Es geht hier nicht um "Peanuts", sondern um über 200 Milliarden Euro, die jährlich zwischen den Kassen verteilt werden. Diese gigantische Umverteilung von Geld legitimiert sich durch das sozialrechtliche Konstrukt, das alle gesetzlichen Krankenkassen zu einer "Solidargemeinschaft" zusammenfasst. Soweit die Theorie.

Einige Kassen werden bevorteilt

Seit fast 25 Jahren stehen die Krankenkassen miteinander im Wettbewerb um Versicherte, um gute Leistungen und Verträge und guten Service. Da kommt es entscheidend darauf an, dass der Morbi-RSA den Wettbewerb nicht behindert. Das tut er aber. Es gibt Kassen, die seit Jahren mehr Geld aus dem Morbi-RSA erhalten, als sie tatsächlich ausgegeben haben. Diese Kassen sind "überdeckt". Die Mehrzahl der momentan 109 Krankenkassen aber ist "unterdeckt", das heißt, die RSA-Zuweisungen decken nicht deren Ausgaben.

Regionalkomponente soll eingeführt werden

Das jetzt von Gesundheitsminister Spahn vorgelegte Reformpaket verfolgt das berechtigte Ziel, den Wettbewerb der Krankenkassen fairer zu gestalten. Zentrale Elemente sind hierbei die Berücksichtigung aller Krankheiten im Morbi-RSA ("Vollkosten-Modell") statt bisher nur 50 bis 80 Krankheiten, die (Wieder-)Einführung eines Risikopools zum Ausgleich der Kosten extrem teurer Krankheiten und die erstmalige Einführung einer Regionalkomponente, um regionale und von den Kassen nicht beeinflussbare Kostenunterschiede auszugleichen. Diese Komponente wird die Schere zwischen Über- und Unterdeckung zwar verringern, aber nicht völlig beseitigen.

Deshalb hat der Wissenschaftliche Beirat in seinem Regionalgutachten eine ergänzende, zweite Korrekturebene vorgeschlagen: das "Deckungsbeitrags-Cluster-Modell". Hierbei werden alle Kommunen gemäß den nach Anwendung der Regionalkomponente verbleibenden Unter- und Überdeckungen zu zehn Clustern zusammengefasst und sodann ein anteiliger Ausgleich der verbleibenden durchschnittlichen Unter- und Überdeckung in den Clustern vorgenommen. Leider sieht der Regierungsentwurf diese zweite Ausgleichsstufe nicht vor, obwohl sie erwiesenermaßen die Treffergenauigkeit wesentlich verbessern würde. Hier sollte der Bundestag nachbessern.

Mit Manipulationsbremse gegen Falschkodierungen

Dass nunmehr alle Krankheiten in den Morbi-RSA (statt bislang 50 bis 80) einfließen werden, erhöht dessen Manipulationsanfälligkeit. Deshalb sieht der Entwurf eine Manipulationsbremse vor. Die Krankheiten, die ausweislich der Diagnosekodierung der Ärzte im Laufe eines Jahres am stärksten zugenommen haben, werden im Jahresausgleich nicht berücksichtigt. Dieser automatische Ausschluss von Krankheiten bei der Berechnung der RSA-Transfers hat den Vorteil, dass das Bundesversicherungsamt nicht prüfen und ggf. beweisen muss, dass die Zunahme einer Krankheit nicht epidemiologisch erklärbar ist, sondern auf Falschkodierungen beruht.

Auch die Wirtschaftlichkeitsberatung der Ärzte durch die Krankenkassen wird abgeschafft. Diese Beratung soll die Ärzte zu einer wirtschaftlichen Leistungserbringung anregen. In der Vergangenheit ist immer wieder der Verdacht geäußert worden, dass diese Beratung zur Kodierberatung missbraucht worden ist mit dem Ziel, Krankheiten zu diagnostizieren, die im Morbi-RSA möglichst hohe Zuweisungen generieren. Die Trauer um die Beseitigung dieser Beratung sollte sich also in Grenzen halten.
 

Zur Person

Dr. Peter Schichtel kennt sich wie kaum ein anderer im saarländischen Gesundheitswesen aus. Der Ltd. Ministerialrat a.D. beleuchtet in seiner Kolumne "Zu guter Letzt" mit seiner humorvollen, pointierten Art aktuelle Entwicklungen im Gesundheitswesen.