Kennen Sie das? Der Blick auf Ihr Bankkonto hat Sie in eine übermütige Stimmung versetzt: Vom Weihnachtsgeld ist noch ein erkleckliches Sümmchen übrig und so steht es Ihnen frei, ob Sie etwas zur Seite legen oder eine Shoppingtour unternehmen. Wenn Sie sich für letzteres entscheiden, ahmen Sie als Individuum etwas nach, was häufig auf makroökonomischer Ebene zu beobachten ist: In Zeiten guter Konjunktur werden die größten wirtschaftlichen Fehler begangen. Zumindest sagen das renommierte Wirtschaftswissenschaftler. Anstatt zu prüfen, ob verschiedene Ausgaben noch notwendig sind, werden diese meist weiter erhöht.

Jörn Simon

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Leiter der TK-Landesvertretung Rheinland-Pfalz

Dieses Phänomen kann man nicht nur bei Wirtschaftsunternehmen, sondern auch in der Gesundheitspolitik finden. Vor dem Hintergrund der guten Konjunktur wurden eine Reihe teurer Gesetze erlassen. Die Pflegereformen beispielsweise brachten finanzielle Auswirkungen in einer Dimension mit sich, die es erforderlich machten, den Beitrag zur Pflegeversicherung um 0,5 Prozentpunkte zu erhöhen. Andere Reformen erhöhten die Kosten ohne Strukturen zu verbessern. Man darf gespannt sein wie die Politik reagiert, wenn die Wirtschaft und damit die Kassenlage nicht mehr so brummt.

Probleme lassen sich auch im Zusammenhang des Risikostrukturausgleichs (kurz: RSA) ausmachen. Die Spannbreite hinsichtlich unter- beziehungsweise überdeckten Kassenarten beziffert sich inzwischen auf rund 2,3 Milliarden Euro. Eine Summe, die mehr als deutlich macht, welches Ausmaß die Wettbewerbsverzerrung unter einzelnen Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung inzwischen angenommen hat. 

Ursache für die finanzielle "Schräglage" ist der RSA, durch den krankheitsorientiert Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erfolgen. Das Problem: Der RSA berücksichtigt eher häufige, ambulante Diagnosen - häufig Volkskrankheiten - statt seltene, kostenintensive Erkrankungen. Häufige, leichte Erkrankungen bieten zudem eher einen gewissen Interpretationsspielraum bei der Kodierung. Das macht es für Kassen lukrativ, Einfluss auf das Kodieren von Erkrankungen zu nehmen. Erfolgreich in diesem Kodierwettbewerb sind insbesondere Krankenkassen mit regionaler Marktmacht, die unter einer Länderaufsicht stehen. Sie haben deutlich mehr Möglichkeiten, die Kodierung zu beeinflussen. Dies ist leider ökonomisch effizienter, als sich auf eine hochwertige und wirtschaftliche Versorgung zu konzentrieren. Als Konsequenz erhält vorwiegend eine Kassenart sehr viel mehr Finanzmittel aus dem Gesundheitsfonds als diese zur Versorgung ihrer Versicherten tatsächlich benötigt.

Angesichts dieser Entwicklungen ist eine Reform des RSA längst überfällig und wurde nun dem Abbau der Finanzreserven in der gesetzlichen Krankenversicherung ja auch vorangestellt. Ziel muss sein, das Manipulationspotential weiter einzudämmen. Doch die Einführung eines Vollmodells, wie vom Wissenschaftlichen Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) 2017 vorgeschlagen, würde die Zahl der zuweisungsrelevanten Erkrankungen von 80 auf 360 Erkrankungen erweitern. Somit steigt auch die Zahl jener Erkrankungen, auf deren Kodierung Einfluss genommen werden kann. Man muss nicht zu den fünf Wirtschaftsweisen gehören, um zu prognostizieren, dass das zu weiteren Umverteilungen führt. Und zwar so, dass eine weitere RSA-Reform notwendig wird.

Bei der Reform des RSA steht nicht weniger auf dem Spiel, als eine zukunftssichere Gesundheitsversorgung. Daher sollten Entscheidungen ausschließlich auf belastbaren Daten und Fakten ruhen. Die TK hat deshalb ein wissenschaftliches Gutachten zum Finanzausgleich der Kassen in Auftrag gegeben. Das Ergebnis von Professor Dr. med. Reinhard Busse, Professor für Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin, liegt nun vor. Die Kernbotschaft lautet: Die bloße Umstellung auf ein Vollmodell wird die bekannten Probleme nicht lösen. Stattdessen brauchen wir eine Krankheitsauswahl, die seltene und kostenintensive Erkrankungen stärker im Focus hat. Für "Eingeweihte" dürfte diese Erkenntnis keine Überraschung darstellen. Die Analyse zeigt weiter: Eine verstärkte Berücksichtigung schwerer, kostenintensiver Erkrankungen im Gegensatz zu den leichteren Erkrankungen mit hoher Prävalenz - so genannte Volkskrankheiten- würde die Realität präziser abbilden und auch der gesellschaftlichen Krankheitslast genauer entsprechen.