Sie haben vor gut einem halben Jahr ein Gutachten zur Gestaltung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) vorgelegt und darin einen auffälligen Anstieg ambulant dokumentierter Diagnosen festgestellt. Wie bewerten Sie die aktuellen politischen Überlegungen (Referentenentwurf) vor diesem Hintergrund?

Das Gutachten ( Kernaussagen des Morbi-Gutachtens Professor. Dr. Reinhard Busse (PDF, 288 kB) ) wies nach, dass es bei bestimmten Diagnosen Anstiege in den Fallzahlen gab, die deutlich stärker ausfielen als internationale Vergleichsdaten zur Krankheitslast in Deutschland erwarten ließen. Betroffen waren vor allem ambulant diagnostizierte chronische Krankheiten, nicht jedoch schwerwiegende Erkrankungen. Positiv betrachtet kann man aus dem vorliegenden Referentenentwurf zwei grundsätzliche Dinge ableiten: Es wird anerkannt, dass es ein Problem mit Manipulation gibt, das Gegenmaßnahmen erfordert. Außerdem antizipiert der Entwurf, dass Allokationen im RSA eine Steuerungsfunktion haben - im Negativen wie im Positiven. Entsprechend sollen solche positiven Anreize künftig bewusst im Bereich Prävention gesetzt werden.
 

Wie bewerten Sie die vorgesehenen Maßnahmen, um die Manipulationsanfälligkeit des RSA zu beenden?

Skeptisch. Denn ich stelle mir grundsätzlich die Frage, warum nicht schon bei der Krankheitsauswahl der Manipulationsanfälligkeit ein funktionierender Riegel vorgeschoben wird. Wir wissen ja sehr genau, welche Indikationen in dieser Hinsicht problematisch sind. Ließe man diese Krankheiten im System außen vor, hätten wir das Problem nicht. Statt sich jedoch nur auf schwerwiegende, manipulationsresistente Erkrankungen zu fokussieren, setzt der Entwurf auf das Vollmodell.

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Ein Ergebnis des Gutachtens von Prof. Dr. med Reinhard Busse: Vor allem ambulant gestellte chronische Diagnosen wurden seit Einführung des Morbi-RSA in auffälligem Maße immer häufiger.

Das Vollmodell berücksichtigt alle Krankheiten, also auch solche, von denen wir wissen oder befürchten müssen, dass sie in Hinsicht auf Manipulation problematisch sind. Der Kodieranreiz wird also zunächst einmal ausgeweitet.
Prof. Dr. Reinhard Busse


Wie wirkt sich das aus?

Das Vollmodell berücksichtigt alle Krankheiten, also auch solche, von denen wir wissen oder befürchten müssen, dass sie in Hinsicht auf Manipulation problematisch sind. Der Kodieranreiz wird also zunächst einmal ausgeweitet. Dem stellt der Entwurf ein immenses Regelwerk entgegen, das die zu erwartenden Manipulationen wieder eindämmen soll. Dadurch wird das System natürlich viel komplexer und intransparenter. Es gibt durchaus Stimmen in der Wissenschaft (und der Politik), die sagen Intransparenz mache ein System manipulationsresistenter, weil einzelne Akteure die Folgen einer Manipulation nicht mehr berechnen könnten. Ich bin aber der Meinung, das System muss transparenter werden. Es muss - auch den Versicherten gegenüber - erklärbar sein, was ausgeglichen wird und was nicht. Auch die Möglichkeiten der Aufsicht, alle Manipulationsversuche im Vorfeld - also auf Basis der vorgelegten Verträge - zu erkennen, darf man nicht überschätzen. Es wäre viel sinnvoller, das System als solches manipulationssicher zu gestalten.
 

Was erwarten Sie sich vom nun unmittelbar bevorstehenden Kabinettsentwurf?

Ich gehe davon aus, dass der mit dem Referentenentwurf eingeschlagene Weg fortgesetzt wird. Wahrscheinlich wird der Entwurf noch etwas entschlackt, aber Kernelemente wie Vollmodell und Regionalisierung werden erhalten bleiben. 

Zur Person

Prof. Dr. Reinhard Busse ist Professor für Management im Gesundheitswesen an der TU Berlin. Er analysierte 2019 die Gestaltung des Morbi-RSA in einem Gutachten.