Die aktuell gute Finanzlage der GKV darf nicht über die Fehlentwicklungen im System hinwegtäuschen: Der RSA ist und bleibt eine der zentralen Reformbaustellen im Gesundheitswesen. Die gegenwärtige Ausgestaltung hat mehrere Schwächen, die letztlich zu unfairen Wettbewerbsbedingungen im System führen. Ein fairer Wettbewerb ist ohne Schutz vor Manipulation nicht zu erreichen.

RSA darf auf nicht beeinflussbaren Faktoren basieren

 Insbesondere die Beeinflussung ambulanter Diagnosen hat sich in den letzten Jahren als besonders lukrativ erwiesen. Sichtbar wird das Problem in den hohen Steigerungsraten der dokumentierten Diagnosen für die Krankheiten, für die es im RSA gesonderte Zuweisungen gibt.

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Dr. Barbara Bertele

Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds hängen für eine Kasse maßgeblich davon ab, welche Diagnosen die behandelnden Ärzte für ihre Versicherten dokumentieren.

Entsprechend groß ist daher der Anreiz für Kassen, auf Ärzte und deren Kodierverhalten Einfluss zu nehmen. Der Gesetzgeber hat hier mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung ("HHVG") bereits eingegriffen, aber nach wie vor bleiben den Kassen Spielräume erhalten. Die seit langem diskutierte Einführung von Kodierrichtlinien ist dabei kein Allheilmittel.

Vielmehr müssen systemimmanente Mechanismen im RSA selbst dafür sorgen, dass die Höhe der Zuweisungen von den einzelnen Kassen nicht beeinflusst werden kann. Der Morbi-RSA muss manipulationssicher werden.

Das Vollmodell kann keine Lösung sein

Derzeit werden im RSA maximal 80 Krankheiten gesondert berücksichtigt. Es wird allerdings diskutiert, diese Krankheitsbegrenzung aufzuheben. Das würde einen Katalysator für den Kodierwettbewerb darstellen: Alle Diagnosen würden im RSA lukrativ.

Dass die Zuschläge für die einzelnen Diagnosen in einem solchen Vollmodell sinken, ergibt sich zwangsläufig daraus, dass die Gesamtsumme der Zuweisungen auf mehr Einzelpositionen verteilt wird. Das ist aber kein Hinderungsgrund für eine Ausweitung von Kodiermaßnahmen auf die dazukommenden Krankheiten. Das Vollmodell kann daher keine Lösung für das Kodierproblem darstellen.

Es bleibt dabei: Eine Fokussierung des RSA auf klar abgegrenzte, schwere Krankheiten kann die Beeinflussbarkeit der RSA-Zuweisungen deutlich reduzieren. Da der Spielraum bei der Diagnosestellung für leichte Erkrankungen deutlich größer ist als bei schweren, kann mit einer Konzentration des RSA auf klar abgrenzbare, schwere Krankheiten das wesentliche Einfallstor für Kodierbeeinflussung geschlossen werden.

Regionale Besonderheiten im RSA berücksichtigen

Aktuelle Analysen des Wissenschaftlichen Beirats beim BVA haben empirisch belegt, was vielen Akteuren längst bewusst war: Der RSA mit seinen bundesweit kalkulierten Zuschlagsgewichten führt dazu, dass stark überdeckte Gebiete stark unterdeckten Gebieten gegenüberstehen. In einigen Regionen - wobei man sich fachlich lange darüber streiten kann, wie eine Region "richtig" abzugrenzen ist - liegen die Zuweisungen stark über den tatsächlichen Leistungsausgaben, und zwar in einem Ausmaß, das allein durch effizientes Kassenhandeln nicht zu erklären ist.

In anderen Regionen können die tatsächlichen Leistungsausgaben mit den Zuweisungen bei weitem nicht gedeckt werden. Dies beeinträchtigt die Funktionsfähigkeit des Wettbewerbs zwischen Kassen mit unterschiedlichen Erstreckungsgebieten und fördert Monopolisierungstendenzen auf den regionalen Märkten.

Die Berücksichtigung regionaler Strukturen, die als exogene Faktoren von den Kassen nicht beeinflusst werden können, erscheint daher unumgänglich. Wir begrüßen es deshalb, dass sich die bayerische Staatsregierung für einen Regionalfaktor im Morbi-RSA einsetzt.

Dauerbaustelle RSA

Weitere Gutachten zur Ausgestaltung des RSA sind vom Bundesversicherungsamt bereits beauftragt. Bis Ende 2019 sollen die Zuweisungen für Krankengeld sowie für Auslandsversicherte überprüft und Vorschläge zur Weiterentwicklung des RSA auf diesen Feldern erarbeitet werden. Die Dauerbaustelle RSA wird der Politik also auch perspektivisch erhalten bleiben.