Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

§ 106d SGB V regelt die Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung und legt verpflichtende Prüfaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen fest.

Hintergrund der Gesetzgebung ist eine stringente Ausgestaltung der Plausibilitätsprüfung unter Beteiligung der Krankenkassen sowie eine rechtzeitige Steuerung der Leistungsmenge und Gewährleistung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen sind für die Abrechnungsprüfung zuständig und zur Durchführung verpflichtet.

 

Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 106d Abs. 2 SGB V:

  • Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte.

  • Arztbezogene Abrechnungsprüfung auf Plausibilität (beispielsweise durch Zeitprofile).

  • Prüfung der abgerechneten Sachkosten.

Prüfungen der Krankenkassen gemäß § 106d Abs. 3 SGB V:

  • Bestehen und Umfang ihrer Leistungspflicht.

  • Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde.

  • Plausibilität der Zahl der von Versicherten in Anspruch genommenen Vertragsärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Mit der Erfüllung ihrer Prüfaufgaben folgen die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen dem gesetzlichen Auftrag zur Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, der völlig losgelöst von Aspekten wie Abrechnungsmanipulationen oder Betrug durchzuführen ist.

 

Zusätzlich haben sowohl die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch die Krankenkassen ein gegenseitiges Beantragungsrecht zur Durchführung gezielter Prüfungen im jeweils anderen Prüfgebiet, sofern dazu Veranlassung besteht.

 

Es gilt für die Kassenärztlichen Vereinigungen und für die Krankenkassen die Vorstandshaftung, wenn entsprechende Prüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden (§ 106d Abs. 7 SGB V).

 

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben gemäß § 106d Abs. 6 SGB V Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen vereinbart.

 

Das Verfahren sieht vor, dass sich die Krankenkassen mit ihren Prüffeststellungen an die zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen wenden, die dann gegebenenfalls die betreffenden Vertragsärzte in die Klärung einbinden.

 

Für weitere Auskünfte wenden Sie sich bitte an die für Sie zuständige Kassenärztliche Vereinigung.