Was sind Myome?

Myome sind gutartige Muskelwucherungen der Gebärmutter. Der Fachbegriff für eine Gebärmutter, in der solche Myomknoten vorhanden sind, lautet Uterus myomatosus.

 

Circa ein Viertel aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter haben Beschwerden durch Myome. Ein Großteil der Myome verursacht jedoch keine Symptome, und die betroffenen Frauen wissen von ihrer Existenz oft nichts oder erfahren nur zufällig davon. Myome sind der Grund für 60 Prozent aller Gebärmutterentfernungen.

 

Die meist runden Myome können bis zu mehrere Zentimeter groß werden. Sie liegen hauptsächlich im Bereich des Gebärmutterkörpers, und zwar unter der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle (submukös), direkt in der Muskelwand der Gebärmutter (intramural) oder an der Gebärmutteroberfläche (subserös).

 

Die Entstehung eines bösartigen Tumors aus einem Myom ist mit 0,3 Prozent sehr selten.

 

Wie entstehen Myome?

Myome treten nur bei Frauen während der Geschlechtsreife auf, vor der ersten Regel kommen sie nicht vor und nach den Wechseljahren (Menopause) entwickeln sich keine neuen Myome mehr, bereits vorhandene Myome können aber bestehen bleiben.

 

Über die eigentliche Ursache der Myomentstehung gibt es keine klare Vorstellung. Es gilt hingegen als gesichert, dass ein Überwiegen der Östrogene im Körper einen (unspezifischen) Wachstumsreiz für die Myome darstellt. Bei Östrogenmangelzuständen beobachtet man keine Myome.Myomknoten können nur entstehen, wenn das weibliche Geschlechtshormon Östrogen vorhanden ist. Neben dem Östrogen spielt auch das Gelbkörperhormon (Progesteron) eine Rolle. Deshalb schrumpfen Myome nach der Menopause, wenn die weiblichen Geschlechtshormone zurückgehen oder wenn Medikamente die Hormonkonzentrationen absenken. Andersherum können Myome an Größe zunehmen, wenn die Hormonspiegel erhöht sind, zum Beispiel in der Schwangerschaft.

 

Darüber hinaus scheinen erbliche Komponenten von Bedeutung zu sein, denn es ist eine familiäre Häufung von Myomen zu beobachten. Außerdem sind Afroamerikanerinnen besonders häufig betroffen. In den Myomen selbst sind diverse Veränderungen des genetischen Materials der Zellen nachweisbar.

 

Welche Beschwerden können auftreten?

Die wichtigsten Beschwerden durch Myome, die Patientinnen zum Frauenarzt führen, sind Blutungsstörungen und Schmerzen. Weitere Beschwerden können vermehrter Harndrang, Probleme beim Wasserlassen und beim Stuhlgang, ein Druck- und Fremdkörpergefühl sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sein. Auch Fehlgeburten beziehungsweise ein unerfüllter Kinderwunsch können die Folge eines Myoms sein.

 

Blutungsstörungen

Sie können als unregelmäßige Blutung (Metrorrhagie), als Dauerblutung (Menorrhagie) und als verstärkte Regelblutung (Hypermenorrhoe) zu Tage treten; die Regel kann dabei besonders schmerzhaft sein (Dysmenorrhoe), und es kann zu Blutarmut (Anämie) und Eisenmangel kommen. Dabei ist eher die Lage der Myome, nämlich meist in der Gebärmutterwand oder -höhle, als ihre Größe entscheidend.

 

Schmerzen

Schmerzen und Druckgefühl dagegen sind eher Symptome, die mit der Größe der Myome zusammenhängen. Druck auf Blase oder Darm kann verstärkten Harndrang beziehungsweise Harnverhalt mit Harnaufstau in die Niere oder Verstopfung hervorrufen. Selten können plötzlich auftretende, sehr starke Schmerzen durch ein absterbendes oder sich um die eigene Achse drehendes Myom bedingt sein.

 

Unerfüllter Kinderwunsch

Frauen mit Myomen haben häufiger Schwierigkeiten, schwanger zu werden. Bei den in der Gebärmutterhöhle gelegenen (submukösen) Myomen kommt es deutlich häufiger zu Fehlgeburten. Außerdem können Myome, vor allem submuköse und in der Gebärmutterwand gelegene (intramurale) Myome, während der Schwangerschaft zu Komplikationen führen.

 

Unter dem verstärkten Hormoneinfluss können die Myome wachsen und Schmerzen verursachen sowie vorzeitige Wehen auslösen. Selten stellen Myome lagebedingt ein Geburtshindernis dar oder sind die Ursache einer nicht normalen Kindslage. Insgesamt ist die Kaiserschnittrate bei Frauen mit Myomen erhöht. Der Blutverlust bei einem Kaiserschnitt und auch nach einer normalen Geburt ist durch Myome häufig erhöht.

 

Wie können Myome festgestellt werden?

Die Diagnose bei einem Myom erfolgt nicht selten zufällig im Rahmen der frauenärztlichen Untersuchung, denn viele Myome bereiten keine Beschwerden. Der Frauenarzt kann durch die Tastuntersuchung bereits den Verdacht auf vorhandene Myome stellen, wegweisend ist oft bereits das berichtete Beschwerdebild (Regelstörungen, Druck- oder Fremdkörpergefühl im Becken, Schmerzen, häufiger Harndrang und so weiter).

 

Die wichtigste Untersuchungsmethode zur Feststellung und genauen Lokalisierung von Myomen ist die Ultraschalluntersuchung durch die Scheide (Transvaginalsonografie) oder durch die Bauchdecke (transabdominal). Hierbei sind Myome der Gebärmutter gut zu sehen. Diese Methode ist auch geeignet, den Erfolg einer Behandlung zu überwachen oder den Verlauf der Myome zu beobachten, falls eine Behandlung aktuell nicht erforderlich ist.

 

Im Einzelfall können zusätzliche Untersuchungen, zum Beispiel eine Magnetresonanztomografie (MRT), erforderlich sein.

 

Ist eine Behandlung immer notwendig?

Ob eine Behandlung notwendig ist und welche Behandlung in Betracht kommt, richtet sich nach den Beschwerden sowie nach der Anzahl, dem Sitz und der Größe der Myomknoten.

 

Liegen keine Beschwerden vor, reicht normalerweise die regelmäßige Ultraschall-Kontrolle der Befunde. Unbedingt erforderlich hingegen ist die Behandlung, wenn Myombeschwerden Krankheitswert haben, beispielsweise bei verstärkten Blutungen, die eine Blutarmut verursachen, bei starken (Regel-)Schmerzen, bei Harnwegsbeschwerden, bei Unfruchtbarkeit oder mehrfachen Fehlgeburten sowie bei außergewöhnlich starkem Wachstum oder Größenzunahme von Myomen nach den Wechseljahren.

 

Wenn eine behandlungsbedürftige Blutungsstörung vorliegt, muss der Arzt vor einer endgültigen Myomtherapie andere Ursachen wie eine mögliche bösartige Veränderung der Gebärmutter ausschließen.

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Man unterscheidet operative von nichtoperativen Verfahren, wobei eine endgültige Beseitigung der Myome nur durch eine Operation möglich ist. Nichtoperative Verfahren führen aber zu einer zeitweiligen bis anhaltenden Größenabnahme der Myome und können  ein Verschwinden oder eine Verringerung der Beschwerden bewirken.

 

Myom-Operationen

Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Die Entfernung der Gebärmutter kommt für Frauen mit abgeschlossener Familienplanung in Betracht und weist vor allem den Vorteil einer endgültigen Befreiung von myombedingten Beschwerden auf. Die meisten Patientinnen empfinden nach der Operation eine deutliche Verbesserung ihrer Lebensqualität.

 

Allerdings wollen nicht alle Frauen mit abgeschlossener Familienplanung ihre Gebärmutter verlieren: Die Gebärmutter ist für viele ein Organ mit Symbolcharakter und wichtig für die Identifikation als Frau. Auch eine mögliche Beeinträchtigung des Sexuallebens nach der Entfernung der Gebärmutter ist immer wieder Gegenstand von Diskussionen, war bislang aber nicht nachweisbar. Ob eine Gebärmutterentfernung Einfluss auf die Hormonfunktion der Eierstöcke nimmt, ist nicht eindeutig geklärt.

 

Nach einer Gebärmutterentfernung steigt das Risiko für eine Blasenschwäche und für ein Absinken der Scheide (Scheidenprolaps).

 

Es gibt die Möglichkeit, die Gebärmutter komplett zu entfernen (totale Hysterektomie) oder den Gebärmutterhals zu erhalten (subtotale Hysterektomie). Normalerweise belässt der Arzt die Eierstöcke, es sei denn, sie sind erkrankt und eine Entfernung ist notwendig.

 

Die Gebärmutterentfernung kann über einen Bauchschnitt erfolgen (abdominale Hysterektomie), durch die Scheide (vaginale Hysterektomie), ohne Bauchschnitt per Bauchspiegelung (laparoskopische suprazervikale Hysterektomie, LASH) sowie in einem kombinierten Verfahren (laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie, LAVH).

 

Ausschälung der Myome (Myomenukleation)

Bei Frauen im gebärfähigen Alter, die noch ein Kind bekommen möchten, oder bei Frauen, die den Verlust der Gebärmutter nicht hinnehmen möchten, bietet sich unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit der Entfernung (Ausschälung) einzelner Myome. Dies ist jedoch nur möglich, wenn nicht zu viele Myome vorhanden sind, und wenn sie einen für diese Methode günstigen Sitz haben.

 

Zugang zu den Myomen erhält der Arzt entweder über eine Bauchspiegelung (laparoskopische Myomenukleation), über die Scheide (hysteroskopische Myomenukleation) oder über einen Bauchschnitt (abdominale Myomenukleation).

 

Bei geeigneter Lage der Myome erfolgt die Ausschälung über eine Bauchspiegelung (laparoskopisch), wobei nur mehrere (meistens drei) kleine Schnitte am Bauchnabel und im Bereich der Schamhaare notwendig sind.

 

Vor- und Nachteile der Methode

Von Vorteil gegenüber den anderen Verfahren zur Myomenukleation sind die meist geringeren Schmerzen nach der Operation und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt. Außerdem ist das Risiko von postoperativen Verwachsungen in der Bauchhöhle deutlich geringer als bei der Myomentfernung per Bauchschnitt.

 

In den meisten Fällen ist die Myomenukleation von dauerhaftem Erfolg. Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens nach dieser Myomtherapie beträgt circa 15 Prozent.

 

Der Nachteil dieser Methode ist, dass der Eingriff länger dauert und dass der Arzt vor Operationsbeginn nicht immer sicher beurteilen kann, ob eine vollständige Entfernung der Myome auf diese Weise möglich ist. Es kann also unter Umständen erforderlich sein, während der Operation doch noch einen Bauchschnitt durchzuführen (das kommt in höchstens acht Prozent der Fälle vor).

 

Entfernung durch Gebärmutterspiegelung unter bestimmten Voraussetzungen

Bei Myomen, die sich in der Gebärmutterhöhle befinden, ist die Entfernung auch durch eine Gebärmutterspiegelung (hysteroskopisch) durch die Scheide möglich, wobei es weniger als drei Myome sein sollten und jedes einzelne Myom nicht größer als fünf Zentimeter sein sollte.

 

Bei ungünstigem Sitz, bei großer Anzahl von Myomen und bei Frauen mit Kinderwunsch nimmt der Arzt die Ausschälung meist über einen Bauchschnitt (abdominale Myomenukleation) vor. Der Schnitt liegt im Bereich der Schamhaare und ist circa zehn bis 15 Zentimeter lang. So kann er auch Myome mit ungünstigerem Sitz entfernen, ohne dass er die ganze Gebärmutter herausnehmen muss. Die durch die Ausschälung entstandenen Schädigungen der Gebärmutterwand lassen sich gut vernähen.

 

Besonders wichtig ist das bei geplanter Schwangerschaft, da das Gewebe starker Dehnung und Belastung durch Wehenkräfte standhalten muss.

 

Nichtoperative Verfahren

Medikamente

Eine erfolgreich praktizierte medikamentöse Therapie ist die Gabe von Hormonpräparaten aus der Gruppe der GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga).

 

GnRH-Analoga hemmen die Hormonproduktion der Eierstöcke. Da Myome östrogenabhängig wachsen, fehlt ihnen so der Anreiz, größer zu werden. Kurzfristig kommt es zum Schrumpfen der Myome.

 

Da GnRH-Analoga während der Behandlung künstliche Wechseljahre herbeiführen, setzt vorübergehend die Periode aus. Darüber hinaus treten auch andere typische Wechseljahrbeschwerden wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust (nachlassender Geschlechtstrieb), trockene Haut und Schleimhäute sowie Schlafstörungen auf.

 

Aufgrund des ungünstigen Einflusses auf den Knochenstoffwechsel besteht das Risiko einer vorzeitigen Osteoporose (Knochenschwund). Aus diesem Grund ist die Behandlungsdauer auf höchstens sechs Monate zu begrenzen.

 

Nach Beendigung der Therapie ist mit einer erneuten Größenzunahme der Myome zu rechnen, weshalb sich GnRH-Analoga als alleinige Therapie bei jungen Frauen nicht eignen. Sie kommen vor allem zur Überbrückung einer relativen kurzen Zeit bis zu den Wechseljahren oder zur Verkleinerung der Myome vor einer geplanten Operation zum Einsatz, um den Eingriff zu erleichtern und das Operationsrisiko zu verringern.

 

Die Anti-Baby-Pille kann zwar starke Blutungen verringern, aber die Myome nicht verkleinern.

 

Eine noch junge Möglichkeit zur ursächlichen Behandlung von mittleren bis starken Symptomen von Gebärmutter-Myomen bietet der Wirkstoff Ulipristalacetat.


Ulipristalacetat darf bei Frauen im Vorfeld einer operativen Myomtherapie über einen Zeitraum von drei Monaten zum Einsatz kommen. Durch die Gabe lässt sich die Größe der Myome reduzieren und die Blutung innerhalb einer Woche vermindern oder stoppen. Zudem wird die Anzahl an roten Blutkörperchen vor einer Operation erhöht. (In den Zulassungsstudien zeigte  sich, dass 50 Prozent der behandelten Frauen zunächst die geplante Operation verschoben oder abgesagt haben.) Seit 2014 gibt es die Zulassungserweiterung für einen zweiten Therapiezyklus von ebenfalls drei Monaten. Zwischen den Einnahmezyklen sollte eine Therapiepause eingehalten werden, bis es zu einer Blutung mit Abstoßung des überschüssigen Endometriumgewebes kommt.

 

Ulipristalacetat ist ein sogenannter selektiver Progesteronrezeptor-Modulator, der in höherer Konzentration auch als Notfallkontrazeptivum („Pille danach“) eingesetzt wird. Ulipristalacetat hat eine derart in den Hormonhaushalt eingreifende Wirkung, dass das Wachstum von Myomen eingeschränkt bzw. eine Schrumpfung (Volumenreduktion) erzielt wird.

 

Embolisation der Gebärmutter-Gefäße

Ziel dieses Verfahrens ist es, die Blutzufuhr der Myome zu unterbrechen. Das geschieht mithilfe von Kunststoffpartikeln, die der Arzt in die Blutgefäße, die die Myome ernähren, einbringt. Die Blutversorgung der Myome wird dadurch so gemindert, dass sie zu schrumpfen beginnen. Der Arzt schiebt über einen kleinen Schnitt in der Leistenregion jeweils einen Katheter zu den Blutgefäßen vor, die die Gebärmutter versorgen. Die Prozedur erfolgt in örtlicher Betäubung unter Röntgenkontrolle, ähnlich wie bei einer Herzkatheteruntersuchung. Die eingebrachten Kunststoffpartikel führen zum Verschluss der Gefäße. Durch die Unterbrechung der Blutversorgung kommt es zu einer deutlichen Größenabnahme des Myoms (um bis zu 50 Prozent). Nach etwa drei bis sechs Monaten ist die maximale Schrumpfung der Myome erreicht. Die Beschwerden bessern sich aber bereits in den ersten vier Wochen nach der Behandlung. Eine Embolisation führt zwar meistens nicht zum Verschwinden des Myoms, aber sie kann die myombedingten Beschwerden verringern oder gar beseitigen.

 

Die Myomembolisation darf nicht erfolgen bei bestehender Schwangerschaft, bei aktiven Infektionen der Geschlechtsorgane, bei Verdacht auf bösartige Gebärmutterveränderungen und bei einer Schilddrüsenüberfunktion.

 

Da das Verfahren eine folgende Schwangerschaft gefährden und in seltenen Fällen eine Beeinträchtigung der Eierstockfunktion zur Folge haben kann, wird die Anwendung bei unter 40-jährigen Frauen bisher nicht empfohlen. Auch nach den Wechseljahren, bei Niereninsuffizienz und geschwächtem Immunsystem wird das Verfahren nicht empfohlen.

 

Die häufigsten Nebenwirkungen sind ein Ausbleiben der Monatsblutungen und ein Postemboliesyndrom, das mit Schmerzen, Krämpfen, Fieber, Übelkeit und Erbrechen unmittelbar nach dem Eingriff einhergeht. Es können Infektionen auftreten, die sich mit einer Antibiotika-Therapie aber gut behandeln lassen.

 

Sehr selten kann es bei der Myom-Embolisation zu einer Gebärmutter-Verletzung kommen.

 

Thermoablation

Als weiteres Verfahren zur Verkleinerung von Myomen steht seit einigen Jahren die Thermoablation mit Magnet-Resonanz-Tomografie-gesteuertem fokussiertem Ultraschall (abgekürzt MRgFUS) zur Verfügung. Der dabei verwendete energiereiche Ultraschall erhitzt und zerstört das Gewebe. Das Verfahren ist für einige Myome ungeeignet, zum Beispiel für tiefer gelegene Myome oder bei Vorliegen von mehr als drei Myomen mit einer Größe von bis zu fünf Zentimeter.

 

Während dieser Behandlung liegt die Patientin in Bauchlage in einem Magnetresonanztomografen (MRT). Dieser erzeugt genaue Aufnahmen des Myoms. Der Arzt richtet dann die Ultraschallwellen gezielt auf das Myom, das dadurch zum Abschmelzen gebracht wird. Die Behandlung dauert etwa vier Stunden, ist schmerzarm und wird ambulant durchgeführt.

 

Die Nebenwirkungen der Thermoablation sind relativ gering. Während des Eingriffs kommen am häufigsten Schmerzen und ein unangenehmes Wärmegefühl vor. Viele Patientinnen berichten über eine verstärkte erste Regelblutung.