Risikostrukturausgleich

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) ist das Verteilungsinstrument für die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen. Seine zentrale Aufgabe ist es, seitens der Krankenkassen nicht beeinflussbare Faktoren bezüglich ihrer Versichertenstruktur auszugleichen. Da der Morbi-RSA die Finanzströme zwischen dem Gesundheitsfonds und den Krankenkassen maßgeblich bestimmt, ist seine Ausgestaltung in hohem Maße wettbewerbsrelevant.

Die aktuelle Ausgestaltung des Morbi-RSA führt jedoch zu starken Wettbewerbsverzerrungen. In den acht Jahren seines Bestehens hat der Morbi-RSA die Finanzausstattung einiger regional geöffneter Krankenkassen erheblich verbessert. Vor allem bundesweit geöffnete und in überversorgten Regionen tätige Krankenkassen wie die TK haben hingegen erhebliche Mindereinnahmen. Ursache für diese Verwerfungen sind Fehlanreize in der bestehenden Ausgleichssystematik des Morbi-RSA.

 

Die Frage, wie die Kriterien für die Auswahl der im Morbi-RSA ausgleichsfähigen Krankheiten ausgestaltet werden, war von Beginn an umstritten. Heute ist klar, dass die Berücksichtigung ambulanter Diagnosen im Morbi-RSA die entscheidende Ursache für die Verwerfungen bei der Verteilung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ist: Bei einer Vielzahl ambulanter Diagnosen haben die behandelnden Ärzte erhebliche Spielräume bei deren Kodierung. Und weil diese Diagnosen/Krankheiten ausgleichsfähig sind, entsteht für die Krankenkassen ein erheblicher Anreiz, auf die Kodierung Einfluss zu nehmen.

 

In der Folge findet zwischen den Krankenkassen vor allem ein Kodierwettbewerb statt: Erfolgreich sind Krankenkassen, die so einen Preisvorteil generieren können. Die Versorgung der Versicherten tritt dagegen in den Hintergrund. Durch die Kodierbeeinflussung entstehen der GKV erhebliche Mehrausgaben in Form von Kodierpauschalen in Selektivverträgen oder Kosten für Praxisberater. Diese Mittel fehlen allen Krankenkassen in der Versorgung. Der Morbi-RSA deckt zudem extrem hohe Fallkosten nur unzureichend ab und benachteiligt Krankenkassen mit einem hohen Anteil solcher Fälle.

 

Ohne eine Änderung an der Ausgleichssystematik des Morbi-RSA wird sich die finanzielle Handlungsfähigkeit der Krankenkassen weiter auseinanderentwickeln. Das kann - insbesondere bei steigenden Zusatzbeiträgen - für Krankenkassen mit geringem Deckungsgrad existenzbedrohend werden. Die TK fordert daher faire und einheitliche Wettbewerbsbedingungen. Hierfür sind folgende Reformen in der Ausgestaltung des Morbi-RSA erforderlich:

  • Die Veränderung der Krankheitsauswahl hin zu schweren Erkrankungen mit hohen Fallkosten für den einzelnen Versicherten (Gewichtung der Prävalenz über die Logarithmusfunktion)
  • Die Einführung einer Versorgungsstrukturkomponente auf Kreisebene zum Ausgleich regionaler Kostenunterschiede
  • Die Einführung eines Hochrisiko-Pools
  • Der Wegfall von Zuschlägen für Erwerbsminderungsrentner
  • Eine Neuregelung bei Auslandsversicherten
  • Der Wegfall der Pauschale für Disease-Management-Programme
 

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Gastbeitrag von Dr. Jens Baas, TK-Vorstandsvorsitzender, und TK-Politikchef Prof. Dr. Volker Möws: "Jede Ergänzung des RSA (sollte) sicher vor Manipulationen sein."

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