Standpunkt: Digitalisierung im Gesundheitswesen

Effizienter, vernetzter, schneller: Digitale Angebote haben das Potential, das Gesundheitswesen zu revolutionieren. Diese Chance zur Verbesserung der Versorgungsqualität muss weiter konsequent genutzt werden.

Die Anwendung moderner und sicherer Datensysteme gehört heute zu unserem Alltag. Auch für den Gesundheitssektor bieten innovative digitale Konzepte Möglichkeiten, Prozesse effizienter und zeitgemäßer zu gestalten. Davon verspricht sich die TK mehr Transparenz und ein besseres Qualitätsmanagement. Dabei gilt es, sich ständig und flexibel sowohl mit dem Potential als auch mit den Risiken digitaler Anwendungen auseinanderzusetzen. Als Innovationsführer stellt sich die TK den Herausforderungen.


 

Die TK-Standpunkte zur Digitalisierung

 

1. Krankenkassen als Anbieter der elektronischen Gesundheitsakte

Die Digitalisierung im Gesundheitswesen gewinnt zunehmend an Bedeutung und hat das Potential die Versorgung der Versicherten zu verbessern, sie im Selbstmanagement ihrer Gesundheit besser zu unterstützen und die Effizienz und Transparenz der Versorgung zu steigern. Um diese Potentiale zu heben, bedarf es insbesondere einer digitalen Vernetzung aller relevanten Akteure, die einen inter- und intrasektoralen digitalen Austausch von Informationen erlaubt. Die Politik hat diesen Handlungsbedarf erkannt und mit dem E-Health Gesetz den Rahmen für ein digital vernetztes Gesundheitswesen geschaffen. Darüber hinaus möchte die TK die Chancen der Digitalisierung schnellstmöglich zum Wohl ihrer Versicherten nutzen: Eines der größten Potenziale liegt dabei in der elektronischen Gesundheitsakte (eGA), die die TK ihren Versicherten ab 2018 zur Verfügung stellen wird. Ziel der eGA ist, dem Versicherten die Souveränität über seine eigenen Gesundheits- und Krankheitsdaten zu geben. Dies ist aus unserer Sicht eine wichtige Grundlage, um das Leitbild des "mündigen Versicherten" bzw. "mündigen Patienten" in die Realität zu übersetzen. Gleichzeitig ist die Datensouveränität die Grundlage für ein vom Versicherten selbst gesteuertes Management seiner Gesundheit und Versorgung.

 

Digitale Akte schafft Datentransparenz

 

Gleichwohl fordert die TK, alle Kassen gesetzlich dazu zu verpflichten, eine einheitliche eGA anzubieten. So wird verhindert, dass inkompatible Insellösungen entstehen. Die wettbewerbliche Differenzierung der Kassen kann über zusätzliche Services und Angebote auf Grundlage dieser einheitlichen eGA erfolgen. Ziel der digitalen Akte ist, dass Versicherte umfängliche Transparenz bezüglich ihrer Daten erhalten und diese zur Gesundheitserhaltung sowie für ihre medizinische Versorgung bestmöglich nutzen können. Die gesetzliche Grundlage zur Einführung einer elektronischen Gesundheitsakte durch die TK ist nach § 68 SGB V bereits gegeben. Wichtig ist jedoch, dass allein die Versicherten entscheiden, ob sie die elektronische Gesundheitsakte nutzen und sie allein besitzen die Hoheit über ihre Daten. Dazu gehört auch die Entscheidung über Speicherung sowie Freigabe ausgewählter Daten.

 

Datenspeicherung unterliegt höchsten Sicherheitsstandards

 

Die TK arbeitet an der direkten Vernetzung der elektronischen Gesundheitsakte mit den Arzt- bzw. Krankenhausinformationssystemen (Interoperabilität), solange die Telematikinfrastruktur noch nicht verfügbar ist. Perspektivisch soll die elektronische Gesundheitsakte das elektronische Patientenfach zur Kommunikation mit der Telematikinfrastruktur nutzen. Leistungserbringern wäre es dann möglich, direkt aus ihren Systemen die Daten in die elektronische Gesundheitsakte einzuspielen.

 

Da all diese Gesundheitsdaten hochsensibel und schützenswert sind, müssen höchste Anforderungen an den Datenschutz und die Datensicherheit gewährleistet sein. Dies ist gegeben, wenn Daten durch rechtliche und technische Maßnahmen von einer regulierbaren und bei Verstößen sanktionierbaren Institution - wie den Krankenkassen - gesichert werden. Eine Datenspeicherung soll bei einem externen Anbieter unter höchsten Sicherheitsstandards geschehen und sollte auf Servern innerhalb der EU erfolgen. Um diese Informationen dem Versicherten auf Anforderung zukünftig auch in seiner eGA darstellen zu können, bedarf es einer Klarstellung, dass diese Daten an die eGA weitergegeben werden dürfen. Schon heute hat jeder gesetzlich Versicherte einen Anspruch darauf, von seiner Krankenkasse eine sogenannte "Patientenquittung" zu erhalten, die ihn über seine in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten unterrichtet.

 

Formulierungsvorschlag

§ 68 SGB V wird wie folgt formuliert:
"Zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung bieten die Krankenkassen ihren Versicherten die elektronische Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten (elektronische Gesundheitsakte) an. Hierzu bedienen sie sich eines Dritten. Die mit Zustimmung des Versicherten durch Krankenkassen oder Dritte in die elektronische Gesundheitsakte übermittelten Daten können von der Krankenkasse und Dritten nicht ohne Einwilligung des Versicherten eingesehen werden. Das Nähere ist durch die Satzung zu regeln."

2. Telematikinfrastruktur etablieren

Die Telematikinfrastrukur ist die Grundvoraussetzung für alle weiteren Telematik-Anwendungen (wie das Notfalldatenmanagement, den elektronischen Medikationsplan etc.), weshalb aus Sicht der TK eine zügige und flächendeckende Umsetzung unbedingt vorangetrieben werden muss, damit die geplanten Anwendungen tatsächlich realisiert werden können. Außerdem sind eine starke Leistungsfähigkeit des Systems sowie eine hohe Interoperabilität zwingend erforderlich, um die Daten effektiv nutzen und weiterleiten zu können. Darüber hinaus dürfen keine unsicheren und kostenintensiven Parallelsysteme bestehen. Ziel muss es sein, Aufgaben im Gesundheitswesen mit Hilfe digitaler Strukturen zu substituieren und nicht nebeneinander laufen zu lassen. Außerdem müssen Schnittstellen eingerichtet werden, damit der Versicherte ebenfalls Zugang zu dem System erhält. Auch bisher noch nicht einbezogene Leistungserbringer, wie zum Beispiel Pflegeeinrichtungen, sollten an die TI angeschlossen werden.

 

Hier sieht die TK den Gesetzgeber und die Gematik in der Pflicht, mit der TI die Basis für eine zeitgemäße Kommunikation zwischen allen Akteuren des Gesundheitswesens herzustellen und deren durchgängige Nutzung durchzusetzen.

3. Einführung telemedizinischer Anwendungen erleichtern

Das Angebot von telemedizinischen Leistungen durch Ärzte ist heute durch die Musterberufsordnung für Ärzte und die jeweiligen Berufsordnungen der Landesärztekammern deutlich eingeschränkt (Fernbehandlungsverbot). Die Musterberufsordnung schließt eine telemedizinische Behandlung ohne vorherigen persönlichen Kontakt zwischen Arzt und Patient aus (sog. ausschließliche Fernbehandlung). Im Dezember 2015 veröffentlichte die Bundesärztekammer Erläuterungen zu § 7 Abs. 4 der Musterberufsordnung der Ärzte. Dort wird detailliert beschrieben, unter welchen Umständen eine telemedizinische Behandlung zulässig ist. Die Landesärztekammer Baden-Württemberg hat im Juli 2016 den Beschluss gefasst, den § 7 ihrer Berufsordnung so zu erweitern, dass Ärzte - wenn auch erst im Rahmen von Modellprojekten - Patienten ausschließlich telemedizinisch behandeln können. Der Gesetzgeber hingegen trifft uneinheitliche Beschlüsse zur Fernbehandlung. Während einerseits das E-Health-Gesetz eine Erstattungsfähigkeit von Online-Videosprechstunden vorsieht, wird andererseits in einer Novelle des Arzneimittelgesetzes das Verbot der Medikamenten-Fernverschreibungen beschlossen.

 

Medizinische Fernbehandlungen

 

Um Möglichkeiten der Telemedizin zu nutzen, ist es notwendig, dass die Ärztekammern Musterberufsordnungen und Landesberufsordnungen für eine ausschließliche Fernbehandlung öffnen. Ebenso ist eine Anpassung von Berufsordnungen der Psychotherapeutenkammern und ggf. anderer Heilberufe durchzuführen. Um die Öffnungsklauseln beispielgebender Landesberufsordnungen rechtlich zu hinterlegen, sollte eine gesetzliche Klarstellung zu sinnvollen Ausnahmetatbeständen für die Zulässigkeit von medizinischen Fernbehandlungen erfolgen. Diese können unter anderem umfassen:

  • Triage und koordinierende Steuerung (Rezeptierung, Selbstmedikation, physischer Arztkontakt, Notfalleinweisungen)

  • Individuelle medizinische Beratung (z.B. Zweitmeinung, Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen, Behandlungsplan, Polymedikation)

  • Ausgewählte Behandlungsgebiete (Bagatellerkrankungen, Psychotherapie, Logopädie etc.)

  • Immobile Patientengruppen (stark infektiöse Patienten, Patienten in Pflegeeinrichtungen etc.)

  • Screening und Patientenschulung

  • Erkrankung im Urlaub / im Ausland

4. Zulassung und Qualitätsbewertung von Health Apps

Die Digitalisierung verändert unser Leben in rasantem Tempo und macht auch vor der Gesundheit nicht halt. Das ist zu begrüßen, denn viele digitale Innovationen haben das Potenzial, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern. Zudem bieten sie die Chance, zu mehr Effizienz und Transparenz im Gesundheitswesen beizutragen.

 

Doch was ein digitales Versorgungsprodukt konkret ist und welche Anforderungen für die Zulassung und Erstattung gelten, darüber herrscht weitestgehend Unklarheit. Das stellt nicht nur die Anbieter solcher Produkte - oftmals Start-Ups - vor Probleme. Auch die Patienten, die digitale Versorgungsprodukte nutzen möchten, können häufig schlecht einschätzen, ob sie dem Gerät oder der Anwendung vertrauen können. Denn eine CE-Kennzeichnung sagt beispielsweise nichts über die Qualität und den Nutzen solcher Produkte aus.

 

Eigene Klassifizierung für digitale Versorgungsprodukte

 

Digitale Versorgungsprodukte wie zum Beispiel Apps für das Smartphone oder Tablet sind nur bedingt mit klassischen Medizinprodukten vergleichbar. Um den Besonderheiten dieser Produkte gerecht zu werden, empfiehlt die TK eine eigene Klassifizierung, die das IGES-Institut im Auftrag der TK erarbeitet hat. Demnach richtet sich die Einteilung digitaler Produkte nach dem Risiko der Anwendung für die Nutzer und bestimmt auch den Regulierungsbedarf. Digitale Versorgungsprodukte, die lediglich Informationen zur Verfügung stellen (Klasse 1a) oder Daten sammeln (Klasse 1b), zum Beispiel elektronische Tagebücher, müssen nicht zugelassen werden. Werden hingegen Daten verarbeitet und zu Diagnose- oder Therapiezwecken verwendet (Klasse 2), bzw. ist sogar vorgesehen, dass die Anwendung ärztliche Leistungen ersetzen soll (Klasse3), wird eine formale Marktzulassung benötigt. Um die Zulassung zu erhalten, sind Nachweise (Studien) zur Sicherheit des Produkts notwendig.

 

Befristete Zulassung für digitale Versorgungsprodukte

 

Allerdings ist der Markt für digitale Versorgungsprodukte schnelllebig und durch kurze Innovationszyklen geprägt. Um daher auch den Produkten der beiden höheren Risikoklassen einen zügigen Zugang zum Gesundheitssystem zu ermöglichen, schlägt die TK als weiteren Schritt das folgende Modell vor: Digitale Versorgungsprodukte der Klassen 2 und 3 sollten zunächst eine befristete Zulassung erhalten. Dafür müssen sie nachweisen, dass von ihnen keine grundsätzliche Gefahr für die Nutzer ausgeht und ein Mindestmaß an Wirksamkeit gewährleistet wird. Zudem sind die Anbieter dieser Produkte verpflichtet, in der Phase der befristeten Zulassung den Nutzen (mithilfe der Versorgungsforschung) nachzuweisen. Das Ergebnis der begleitenden Evaluation entscheidet später darüber, ob das Produkt weiter zugelassen bleibt (befristet oder unbefristet) oder ob man die Zulassung schließlich wieder entzieht.

 

Aus Sicht der TK ist es erforderlich ganz neue Wege einzuschlagen, um die Digitalisierung im Gesundheitswesen zu fördern. Aus diesem Grund sollten die Krankenkassen das sogenannte Innovationsbudget (2,50 Euro je Versicherten zur Förderung innovativer Versorgungsformen) nutzen können, um Selektivverträge mit den Anbietern digitaler Versorgungsprodukte zu schließen. Für die Hersteller bietet dieser Weg die Möglichkeit, relativ schnell einen möglichen Nutzennachweis zu erbringen. Den Krankenkassen bietet diese Art der Kooperation wiederum die Chance, dass ihre Patienten frühzeitig von den Vorteilen digitaler Innovationen profitieren.

5. Datenverfügbarkeit zur Verbesserung der Versorgung

Die Auswertung von Routinedaten ist ein wichtiger Baustein für Monitoring und Weiterentwicklung von Versorgungsangeboten in der GKV. Besonders durch die intelligente Verknüpfung von Daten aus verschiedenen Quellen bieten sich vielfältige Möglichkeiten in der Versorgungsforschung, die direkt für eine Verbesserung der Versorgung genutzt werden können. Dass Routinedatenauswertungen eine hohe Relevanz für das Versorgungsgeschehen haben, zeigt sich unter anderem darin, dass im Innovationsfonds der Förderschwerpunkt "Einsatz und Verknüpfung von Routinedaten zur Verbesserung der Versorgung" ausgerufen wurde. Dennoch gibt es eine Reihe von Faktoren, welche die Verfügbarkeit und Auswertungen von Routinedaten erschweren beziehungsweise die Aussagekraft von Ergebnissen limitieren. Die TK will die Versorgung ihrer Versicherten kontinuierlich auf Basis von Routinedatenauswertungen überprüfen und verbessern.

Dafür brauchen die Krankenkassen die Möglichkeit, sektorenübergreifend Behandlungssequenzen und Behandlungspfade zu analysieren. Hierfür ist es notwendig die Möglichkeiten der Auswertungen zu verbessern, indem 

  • die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für Abrechnungsdaten aufgehoben (über alle Sektoren hinweg) und

  • alle Diagnoseangaben (ebenfalls sektorenunabhängig) tagesgenau dokumentiert werden.

 

Darüber hinaus sollten die rechtlichen Rahmenbedingungen so angepasst werden, dass Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung bezüglich Krankheiten und Risiken den betroffenen Versicherten unmittelbar zur Verfügung gestellt und von diesen genutzt werden können.

6. Hürden der digitalen Kommunikation überwinden

6.1 Schriftform und Signatur

Für die Kommunikation zwischen Versicherten und Krankenkassen ist in den Sozialgesetzbüchern eine analoge Kommunikation vorgesehen. § 67 SGB V hat den Verzicht auf papiergebundenen Kommunikation und den vorrangigen Einsatz elektronischer und maschinell verwertbarer Übermittlung zum Ziel. § 2 Absatz 1 EGovG verpflichtet alle Behörden und die Träger der Sozialversicherung Zugänge zur Übermittlung elektronischer Dokumente zu eröffnen.

 

Im Gegensatz zum bürgerlichen Recht, in dem Verträge bis auf wenige Ausnahmen formfrei sind bzw. die Form zwischen den Vertragsparteien ausgehandelt werden kann, gibt es im öffentlichen und Sozialrecht viele Formvorschriften. Das SGB V definiert an 58 Stellen Schriftformerfordernisse. Neben der Begründung der freiwilligen Mitgliedschaft (§ 188 Absatz 3) betrifft dies das Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenkasse insbesondere bei der Teilnahme an Modellvorhaben (§ 63 Absatz 3a), der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b Absatz 3), den strukturierten Behandlungsprogrammen (§ 137f Absätze 3 & 6) und der besonderen Versorgung (§ 140a Absatz 4). Für den Widerruf von Teilnahmeerklärungen und Einwilligungen genügt regelhaft die Textform ("lesbare Erklärung, in der die Person des Erklärenden genannt ist", § 126b BGB). Einige weitere Schriftformerfordernisse werden für die Einwilligung von Versicherten in die Datenverarbeitung für bestimmte Versorgungsbereiche definiert.

 

Die durch Rechtsvorschrift angeordnete Schriftform kann nach § 36a Absatz 2 SGB I in elektronischen Verfahren nur durch die qualifizierte elektronische Signatur (QES) und weitere definierte Verfahren (eID-Funktion des nPA, eGK, DE-Mail) ersetzt werden. Alle diese Verfahren haben bisher keine hohe Marktdurchdringung erreicht, sind deshalb nicht weit verbreitet, aufwändig und für die Kunden ungewohnt und nicht einfach nutzbar.

 

Die Erfüllung der Schriftform macht die Bereitstellung schneller und effizienter digitaler Prozesse, die von den Kunden erwartet und im privatwirtschaftlichen Bereich auch gewohnt sind, schwierig bis unmöglich. In vielen Fällen lässt sich die geforderte Form nur durch den Einsatz von Papier, und damit der Einführung eines Medienbruchs und unnötiger Latenzzeit, erfüllen. Ein wesentlicher Zugewinn an Sicherheit kann dadurch nicht erreicht werden.

 

Formulierungsvorschlag 

Die Formvorschriften der §§ 63, 73b, 140a und 188 SGB V werden von der Anordnung der Schriftform auf die Anordnung der Textform umgestellt. 

  • Durch die Textform lassen sich ebenso wie durch die Schriftform rechtssichere Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und ihren Versicherten begründen.

  • Die Textform ermöglicht die Umsetzung effizienter digitaler Prozesse, die die Wechselwirkung zwischen den Krankenkassen und ihren Versicherten beschleunigen und servicefreundlicher machen.

  • Die durch die bisherige Anordnung der Schriftform intendierte Warnfunktion zum Schutz der Versicherten vor unüberlegten Handlungen kann durch entsprechende Prozessgestaltung und die Anzeige der warnenden Informationen sichergestellt werden.

6.2 Verwaltungsakte einheitlich gestalten 

Die in § 37 Abs. 2 SGB X festgelegte Fiktion, das sowohl postalisch wie auch elektronisch übermittelte Verwaltungsakte drei Tage nach Absendung als bekannt gegeben gelten, gilt für elektronisch bereitgestellte Bescheide nicht. Die Vorschrift in Absatz 2a macht die Mitwirkung des Adressaten für die wirksame Bekanntgabe durch den Datenabruf erforderlich. So ist bei Nichtabruf eines elektronisch bereitgestellten Bescheids eine erneute Zustellung auf anderem Weg erforderlich. Die postalische Zustellung hat dann die Bekanntgabefiktion. Damit wird die elektronische Bereitstellung gegenüber der direkten postalischen Zustellung "vom Design her" benachteiligt, weil einerseits eine aufwändigere Prozessüberwachung notwendig wird und andererseits eine Aufschiebung von Fristen um mindestens zehn Tagen "erschlichen" werden kann.

 

Formulierungsvorschlag 

Die elektronische Bereitstellung von Bescheiden wird durch eine Änderung des § 37 Abs. 2a SGB X mit der postalischen Zustellung gleichgestellt: 

  • Satz 3 wird neu formuliert: "Der Beteiligte ist durch das Absenden einer Benachrichtigung über die Bereitstellung zu informieren."
  • Satz 4 wird neu formuliert: "Der Verwaltungsakt gilt am dritten Tag nach dem Versand der Benachrichtigung als bekannt gegeben."
  • Satz 5 wird ersatzlos gestrichen.

6.3 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen digital übermitteln

Mit dem Pilotprojekt eAU (elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) will die TK einen neuen Weg beschreiten: Seit September 2017 leiten Ärzte die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auf Wunsch der TK-Versicherten elektronisch an die TK weiter. Das wegweisende Projekt startete zu-nächst im Norden (Schleswig-Holstein und Hamburg) und soll nun deutschlandweit ausgeweitet werden. Bei dem Projekt steht die Datensicherheit an erster Stelle, weshalb der Datenaustausch über den sicheren und vom Landesdatenschutz geprüften und zertifizierten SafeMail-Dienst der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein oder dem bundesweiten Kommunikationsdienst KV-Connect erfolgt. Durch eine Ende-zu-Ende-Verschlüsselung wird eine gesicherte Übertragung der Daten gewährleistet und eine Einsichtnahme durch Dritte verhindert.

 

Der von der TK modellierte Prozess zur Übermittlung der Daten der AU-Bescheinigung kann auf-grund rechtlicher Vorschriften aber nicht ohne rechtliche Hürden bis zum Ende digital umgesetzt werden. So können Krankenkassen derzeit nur mit umfangreichen Einzelvereinbarungen zwischen Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Krankenkasse die bislang üblichen Inhalte der Arbeitsunfähigkeits-bescheinigung an den Arbeitgeber digital übermitteln. Die digitale Infrastruktur liegt dafür aber vor: So erfolgt die Übermittlung zwischen Arbeitgeber und Krankenkasse z.B. Daten zur Prüfung von Vorerkrankungen im Rahmen des Entgeltfortzahlungsprozesses oder zum Krankengeldbezug bereits digital. Die TK fordert den Gesetzgeber auf, entsprechende Voraussetzungen zu schaffen, damit die Krankenkassen Arbeitsunfähigkeiten regelhaft in Richtung der Arbeitgeber digital kommunizieren können.

 

Formulierungsvorschlag

Zur elektronischen Übermittlung der Daten der AU-Bescheinigung von der Krankenkasse an den Arbeitgeber müssen folgende gesetzliche Rahmenbedingungen weiterentwickelt werden:

  • § 107 SGB IV - Elektronische Übermittlung von Bescheinigungen für Entgeltersatzleistungen
    § 5 EntgFG - Hier muss eine Ergänzung erfolgen, dass die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung durch den Arbeitnehmer entbehrlich ist, wenn sein Arbeitgeber am Verfahren der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung teilnimmt.

 

TK-Position Digitale Gesundheit (PDF, 103 KB, nicht barrierefrei)

 

 

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