Wie erhält die ärztliche Praxis ihr Honorar?

Am Ende eines Quartals rechnet die Praxis alle Leistungen mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dort werden die Leistungen geprüft und zusammengefasst. Anschließend wird eine Gesamtrechnung für die jeweilige Krankenkasse erstellt. Grundsätzlich handelt es sich bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen um ein mehrstufiges System. Dieses wird nachfolgend näher beschrieben.

Wie zahlt die Krankenkasse für ärztliche Leistungen?

Für die ambulante Behandlung hat der Gesetzgeber folgenden Abrechnungsweg festgelegt: Die Krankenkasse zahlt ihre Honorare an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Die Höhe der Honorare wird dabei zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen jährlich neu vereinbart.

Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, das Geld ihrer Versicherten möglichst wirtschaftlich zu verwenden. Die finanziellen Mittel sind begrenzt. Deshalb bezahlen die Kassen einen Großteil der ärztlichen Leistungen als sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (mGV) an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Höhe steht von vornherein fest.

Im 1. Schritt ermittelt der sogenannte Bewertungsausschuss auf Bundesebene, wie sich die Menge der Leistungen, die aus der mGV bezahlt werden, gegenüber dem Vorjahr verändert hat. Außerdem beschließt er den sogenannten "Orientierungswert" als Basis für den regionalen Punktwert. Mit ihm ist diese Menge - der sogenannte Behandlungsbedarf - zu vergüten. Auf Basis dieser Eckpunkte der Bundesebene werden im Anschluss auf regionaler Ebene 2 Punkte vereinbart: die endgültige Veränderung des Behandlungsbedarfs und der regionale Punktwert.

Außerdem vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich den Umfang der ärztlichen Leistungen, die aus der mGV vergütet werden. Die so ermittelte GKV-weite mGV für alle Krankenkassen bzw. deren Versicherte mit Wohnort im Bereich der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung wird im 2. Berechnungsschritt auf die einzelnen Krankenkassen aufgeteilt. Die Basis ist die Menge der von ihren Versicherten im Vorjahr tatsächlich in Anspruch genommenen Leistungen. Diese wird ins Verhältnis zur entsprechenden GKV-weiten Leistungsmenge gesetzt und so der Anteil der Krankenkasse an der GKV-mGV ermittelt.

Neben der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden einzelne Leistungen als extrabudgetäre Leistungen ohne jede Obergrenze von den Krankenkassen bezahlt. Bundesweit sind dies hauptsächlich:

Früherkennungs-Untersuchungen

Mutterschaftsvorsorge-Leistungen

Ambulante Operationen

Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen

Neben diesen "reinen" extrabudgetären Leistungen wurde mit neueren Gesetzesänderungen noch die mGV+ für kinder- und jugendmedizinische Leistungen (seit 2023) sowie hausärztliche Leistungen (seit 2025) eingeführt. Für diese Leistungen wird jeweils ein Teilbudget gebildet. Grundlage sind die Anteile dieser Leistungen an den gesamten mGV-Leistungen in der Vergangenheit. Reicht dieses Budget nicht aus, um sämtliche erbrachte haus- bzw. kinder-/jugendmedizinische Leistungen eines Quartals mit dem vollen regionalen Punktwert zu vergüten, sind die Krankenkassen zu Nachzahlungen verpflichtet.

Wie wird das Honorar an die ärztlichen Praxen verteilt?

2012 hat der Gesetzgeber die bundesweiten Vorgaben für die regionale Honorarverteilung wieder gestrichen. Seitdem können die Kassenärztlichen Vereinigungen die Verteilung der Honorare an die einzelnen Arztpraxen wieder weitgehend autonom festlegen. In der Folge können andere mengensteuernde und -begrenzende Instrumente bei der Honorarverteilung zum Einsatz kommen als die vormals verpflichtend zu bildenden Regelleistungsvolumen. Das war die Menge an ärztlichen Leistungen, die Vertragsärzt:innen in voller Höhe mit dem regionalen Punktwert vergütet bekamen. Darüber hinausgehende Leistungsmengen wurden nur noch zu einem reduzierten Preis vergütet. Auch die Parameter zur Bestimmung möglicher Regelleistungsvolumina können seitdem wieder regional unterschiedlich bemessen werden.

Von der Honorarverteilung - die jede Kassenärztliche Vereinigung in ihrem Honorarverteilungs-Maßstab detailliert festlegt - sind nur Leistungen betroffen, die Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind. Von den Kassen extrabudgetär zu vergütende Leistungen sowie die haus- und kinder-/jugendmedizinischen Leistungen der mGV+ unterliegen keiner Honorarverteilung.