Welcher Zusam­men­hang besteht zwischen Diabetes und Sehstö­run­gen?

Die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ist eine der schwerwiegendsten und häufigsten chronischen Krankheiten in den Industrienationen. Etwa acht von hundert Menschen sind davon betroffen, wobei die Zahlenangaben etwas variieren. Durch die Zuckerkrankheit bedingte Netzhautschäden des Auges verursachen lange keine Beschwerden. Sie können aber bis zur Erblindung führen. Daher ist eine rechtzeitige Früherkennung sehr wichtig. 

Der Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselstörung, bei der der Körper den Blutzuckerspiegel nicht in den richtigen Schranken halten kann. Das hat Folgen an den verschiedensten Organen des Körpers: Bei dauerhaft erhöhtem Blutzuckerspiegel werden vor allem kleine Blutgefäße geschädigt (Mikroangiopathie). Die Durchblutung im gesamten Kreislauf verschlechtert sich. Langfristig führt dies unter anderem zu Schäden an den Nieren, den Nerven, am Herz-Kreislauf-System und am Gehirn.

Auch an den Gefäßen des Auges stellen sich Folgeerscheinungen der Blutzuckererhöhung ein. Bei den 40- bis 80-Jährigen sind Augenschäden aufgrund einer Diabeteserkrankung die häufigste Ursache von Blindheit. Deshalb ist es das Ziel, den Beginn sowie das Fortschreiten der Krankheit durch eine möglichst frühe Diagnose und Therapie zu vermeiden.

Welche Folgeschäden der Zuckerkrankheit treten am Auge ein?

Die chronische Blutzuckererhöhung schädigt die Gefäße der Netzhaut. Die Netzhaut (Retina) hat große Bedeutung für die Sehfähigkeit. Aufgabe der Retina ist es, die von der Hornhaut und Augenlinse entworfenen Bilder der Außenwelt in Nervenimpulse zu übersetzen. Die Nervenimpulse leitet der Sehnerv zu den Sehzentren des Gehirns weiter.

Ein lang anhaltend erhöhter Blutzuckerspiegel schädigt die kleinen Blutgefäße, die die Netzhaut mit Nährstoffen versorgen. Dies hat zur Folge, dass die Retina ihre Fähigkeit verliert, Lichtreize ausreichend in Nervenimpulse umzusetzen. Die Hauptrisikofaktoren für die Entstehung und den Verlauf einer diabetischen Netzhauterkrankung sind ein erhöhter Blutzuckerspiegel, die Dauer der Zuckerkrankheit und ein gleichzeitig bestehender Bluthochdruck.

Die diabetische Netzhauterkrankung kann über einen langen Zeitraum unbemerkt verlaufen. Denn erst größere Veränderungen an der Netzhaut führen überhaupt zu Symptomen. Mögliche Beschwerden sind Sehminderungen und Schwierigkeiten beim Lesen. Farben werden plötzlich anders wahrgenommen. Die Bilder sind verschwommen oder verzerrt. Möglich ist auch ein vollständiger Sehverlust. Die Sehschärfe kann langsam, aber auch ganz plötzlich abnehmen, zum Beispiel in Folge von Blutungen in den Glaskörper (siehe unten). Dabei sieht man einen "Russregen" vor dem Auge.

Man unterscheidet drei Formen der diabetischen Netzhauterkrankung (Retinopathie): die nicht-proliferative diabetische Retinopathie, die proliferative diabetische Retinopathie und die diabetische Makulopathie.

Netzhautveränderungen ohne Gefäßneubildungen (nicht-proliferative diabetische Retinopathie)

Bei dieser Form beschränken sich die Gefäßveränderungen auf die Netzhaut. Es kommt zu kleinen Aussackungen der Arterienwände (Mikroaneurysmen), zu Venenveränderungen, zu Blutungen und Ablagerungen an der Retina. Die Sehminderung aufgrund dieser Schädigungen ist anfangs schleichend und wird vom Patienten häufig über einen längeren Zeitraum nicht wahrgenommen.

Netzhautveränderungen mit Bildung neuer Gefäße (proliferative diabetische Retinopathie)

Schreitet die Netzhautschädigung fort, bilden sich neue, sehr bauchige Gefäße an der Netzhaut. Sie wachsen in den Glaskörper ein und führen dort häufig zu Blutungen. Diese Blutungen beeinträchtigen das Sehvermögen erheblich. Gleichzeitig entstehen Vernarbungen, die zur Netzhautablösung (Ablatio retinae) führen können, was die Sehfähigkeit dauerhaft einschränken kann.

Das Vorliegen einer proliferativen Retinopathie mit Gefäßneubildungen weist deutlich darauf hin, dass auch Schäden an anderen Gefäßen im Körper vorliegen. Dann besteht ein erhöhtes Risiko, später einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden. Deshalb ist es wichtig, weitere Gefäße im Körper zu untersuchen und die ärztliche Betreuung möglicherweise insgesamt zu intensivieren.

Schwellung der Netzhautmitte mit Sehverschlechterung (diabetische Makulopathie)

In der Mitte der Netzhaut liegt der sogenannte gelbe Fleck (Makula), die Stelle des schärfsten Sehens. Kommt es hier infolge der Diabeteserkrankung zu Flüssigkeitseinlagerungen (Ödemen), nimmt die Sehschärfe ab. Dies lässt sich auch durch eine stärkere Brille nicht zufriedenstellend ausgleichen. Im weiteren Verlauf kann dann die gesamte Sehfähigkeit verloren gehen.

Neben diesen drei typischen Netzhautveränderungen kann die Zuckerkrankheit durch starke Blutzuckerschwankungen das Sehvermögen kurzfristig beeinflussen, was mit Änderungen der optischen Brechungsverhältnisse aufgrund der wechselnden Blutzuckerkonzentration im Auge zusammenhängt. Diese Störungen bilden sich zwar vollständig zurück, bergen aber etwa im Straßenverkehr große Risiken.

Selten steigt bei der proliferativen diabetischen Retinopathie der Augeninnendruck schmerzhaft an. Das Glaukom, im Volksmund grüner Star, macht im schlimmsten Fall die Entfernung des Auges erforderlich. Dies bleibt den meisten Diabetikern jedoch erspart. Linsentrübungen (Katarakt, grauer Star) und Hornhautschäden treten im Zusammenhang mit der Zuckerkrankheit ebenfalls überdurchschnittlich oft auf.

Insgesamt ist das Erblindungsrisiko für Blutzuckerpatienten (Diabetiker) zehn bis 20-mal größer als für Stoffwechselgesunde. Bei der Diagnose des Typ-2-Diabetes mellitus leiden laut Studienergebnissen bereits über 30 Prozent der Betroffenen an einer Retinopathie. Dieser Anteil kann nach fünf Jahren auf 50 Prozent, nach 20 Jahren auf 80 bis 90 Prozent ansteigen. Eine Makulopathie tritt anscheinend bei bis zu einem Viertel der Betroffenen nach zwei Jahrzehnten auf.

Bis zu 90 bis 95 Prozent der Patienten mit einem Typ-1-Diabetes mellitus, der vor allem im Kindes- und Jugendalter beginnt, hat nach 20 Jahren Krankheitsdauer eine Retinopathie. Die Makulopathie tritt bei 15 Prozent nach etwa 15 Jahren auf. Im Einzelfall ist der Verlauf jedoch nicht genau vorhersehbar und vom Patienten nicht selbst festzustellen. Hier hilft nur eine regelmäßige Vorsorge durch den Augenarzt.

Welche Untersuchungen führt der Augenarzt durch?

Stellt der Arzt einen erhöhten Blutzucker fest, muss der Patient zum Augenarzt. Er untersucht Sehschärfe, Augeninnendruck, den vorderen Teil des Auges und den Augenhintergrund, also die Netzhaut.

Um besser ins Auge schauen zu können, erweitert er die Pupille mit speziellen Tropfen. Mit dem Augenspiegel oder der Spaltlampe untersucht der Augenarzt den Augenhintergrund. Besonderes Augenmerk zur Früherkennung von Diabetes bedingten Augenschäden gilt dem Sehnervenkopf, der Netzhautmitte und den Blutgefäßen. Einzelheiten betrachtet der Augenarzt räumlich unter hoher Vergrößerung.

Aufgrund der Pupillenerweiterung sieht der Patient nach der Untersuchung vorübergehend verschwommen. Er sollte sich deshalb nach dem Arztbesuch von einer Begleitperson nach Hause fahren lassen.

Liegt eine (drohende) Sehverschlechterung vor, ist oft eine spezielle Untersuchung der Netzhautdurchblutung erforderlich (Fluoreszenzangiographie, FAG). Dabei färbt der über die Armvene verabreichte Farbstoff Fluoreszein die Gefäße des Auges an. Eine Kamera nimmt die Durchblutung der Netzhautgefäße auf und weist Undichtigkeiten, krankhafte Gefäße und Netzhautverdickungen nach.

In manchen Fällen sind weitere Untersuchungen etwa des Farbensehens, des Gesichtsfeldes und vieles mehr erforderlich, um den Verlauf der Erkrankung zu überwachen.

Wie können Blutzucker bedingte Netzhautschäden behandelt werden?

Um Netzhautschäden und Erblindung vorzubeugen ist die Behandlung der Blutzuckererhöhung sehr wichtig. Ein frühzeitig sehr gut eingestellter Diabetes mellitus ist der beste Schutz vor einer Erblindung. Allerdings kann auch bei optimal therapiertem Blutzucker die diabetische Netzhauterkrankung fortschreiten, weshalb die regelmäßige augenärztliche Überwachung notwendig ist.

Begleiterkrankungen wie erhöhter Blutdruck (arterielle Hypertonie) wie auch andere Herz-Kreislauf-Risikofaktoren, zum Beispiel Übergewicht, Rauchen, erhöhte Blutfette und Bewegungsmangel, behandelt der Arzt ebenfalls, da sie zu Augenschäden beitragen.

Behandlung mit Laserlicht

Bereits fortgeschrittene Stadien der diabetischen Retinopathie lassen sich mit dem Laser behandeln. Die gezielte Verödung der Netzhaut mit Laserlicht hat das Ziel, die Durchblutung der Netzhaut zu stabilisieren, sodass keine weiteren schweren Schäden entstehen. Der Augenarzt führt diese Behandlung in Tropfenbetäubung in seiner Praxis einmal oder mehrmals durch.

Die Laserbehandlung selbst kann je nach Art und Ausmaß der Anwendung das Sehen beeinträchtigen. Weitere Risiken sind Netz- und Aderhautschwellung sowie eine Beeinträchtigung des Dämmerungs- und Farbensehens. Dies ist im Vergleich zu einer drohenden schweren Sehverschlechterung oder Erblindung im Regelfall aber uneingeschränkt vertretbar.

Wenn die Schäden an der Netzhaut gering sind, nicht fortschreiten und somit das Sehen nicht gefährden, verzichtet man auf eine Laserbehandlung. Entscheidend sind dann regelmäßige augenärztliche Kontrollen, um den Übergang in ein behandlungsbedürftiges Stadium der diabetischen Netzhauterkrankung rechtzeitig zu erkennen.

Operation mit Entfernung des Glaskörpers (Vitrektomie)

Eine Entfernung des Glaskörpers ist bei einer schweren proliferativen Retinopathie mit Blutungen und Gefäßeinsprossung in den Glaskörper des Auges angezeigt. Nach der Entfernung ist der Reiz zur Bildung krankhafter Gefäße im Augeninneren vermindert: Da Trübungen aus dem Augeninneren entfernt sind, kann sich das Sehen in einigen Fällen wieder bessern. Eine eventuell abgelöste Netzhaut legt der Arzt im Rahmen des Eingriffs wieder an.

Ist eine Linsentrübung aufgetreten, lässt sich die Linse operativ durch eine Kunstlinse ersetzen. Nun ist auch der Augenhintergrund gut einsehbar und lässt sich überwachen oder mit Laserlicht behandeln.

Ist der Augeninnendruck gesteigert, helfen möglicherweise drucksenkende Operationen. In einzelnen Fällen ist eine dauerhafte Spritzenbetäubung des Augapfels oder seine Entfernung zur Schmerzstillung erforderlich.

Welche praktischen Tipps kann der Blutzuckerpatient befolgen?

Nur die Früherkennung zuckerbedingter Veränderungen am Auge kann einer Verschlechterung des Sehvermögens und einer drohenden Erblindung vorbeugen. Liegen in der Netzhaut erst Veränderungen vor, so ist das Fortschreiten dieser Erkrankung wahrscheinlich.

Mit einem dauerhaft optimal eingestellten Blutzucker lässt sich der diabetischen Retinopathie am wirksamsten vorbeugen. Sind bereits erste Schäden an der Netzhaut nachzuweisen, kann durch eine konsequente Senkung des Blutzuckerspiegels das Fortschreiten der Erkrankung verlangsam werden.

Rauchen ist schlecht für die Blutgefäße. Raucher sollten versuchen, das Rauchen aufzugeben. Bei der Rauchentwöhnung kann der Arzt helfen.

Zu hohe Blutfettwerte und Bluthochdruck erhöhen das Risiko für eine diabetische Retinopathie. Beide Werte sollten kontrolliert und falls nötig, behandelt werden.

Leider nehmen nur etwa 20 bis 30 Prozent der Diabetiker regelmäßig Früherkennungsuntersuchungen durch den Augenarzt wahr, deren Ziel darin besteht, die beschriebenen Komplikationen und eine Operation zu vermeiden.

Eine augenärztliche Untersuchung sollte erfolgen

  • grundsätzlich bei der Erstdiagnose Blutzuckererhöhung,
  • nach der Diagnose einmal jährlich, wenn keine Retinopathie vorliegt,
  • zeitnah bei Auftreten von Symptomen, wie Sehverschlechterung,
  • bei bestehender Retinopathie nach Maßgabe des Augenarztes,
  • bei jüngeren Diabetikern nach besonderen Regeln, so zum Beispiel vor dem elften Lebensjahr, wenn der Diabetes seit fünf Jahren besteht,
  • bei Schwangeren sofort nachdem die Schwangerschaft festgestellt wurde, anschließend alle drei Monate,
  • bei Umstellungen der Zucker senkenden Behandlung mit Tabletten oder Insulin (Gefahr der vorübergehenden Verschlechterung der Retinopathie).

Praktische Hilfe leistet ein Diabetiker-Pass, in den alle bisherigen und geplanten Untersuchungen eingetragen werden.