Weshalb Harnsteine entstehen, ist bis heute noch nicht endgültig geklärt. Ein Faktor ist aber, dass manche der im Harn vorkommenden Substanzen kleine Kristalle bilden oder als Anlagerungsstellen für Kristalle dienen können. Übersteigt der Anteil dieser Substanzen eine kritische Grenze, können Harnsteine entstehen.

Wie viele Kristalle sich in einer bestimmten Menge Urin lösen können, hängt unter anderem vom Säuregehalt des Urins ab, dem sogenannten pH-Wert des Urins. Dieser sollte zwischen 5,5 und 7 liegen und ist von der Ernährung abhängig. Einen pH-Wert unter 7 bezeichnet man als sauer, einen pH-Wert über 7 als alkalisch. Bestimmte Steinarten bilden sich eher im alkalischen Urin, andere eher im sauren.

Zu den Substanzen, die eine Steinbildung im Urin fördern können, zählen Kalzium, Phosphat, Oxalat, Zystin und Harnsäure. Andere Stoffe können zu einer besseren Löslichkeit der Kristalle führen, wenn sie mit dem Harn ausgeschieden werden. Hierzu zählen Zitronensäure sowie Magnesium bei sogenannten Kalziumoxalatkristallen. Diese Zusammenhänge kann man ausnutzen, um die Neubildung von Steinen zu vermeiden.

Fast fünf Prozent der deutschen Bevölkerung erkranken in ihrem Leben an einem Harnsteinleiden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, Kinder erkranken seltener. In der Hälfte der Fälle kommt es bei den Betroffenen zu einer erneuten Bildung von Harnsteinen.

Die Neigung zur Harnsteinbildung kann vererbt werden. Bei der Entstehung spielen jedoch meist noch weitere Faktoren eine Rolle. Studien zufolge erhöht sich das Risiko für eine Steinbildung auch bei:

  • Bewegungsmangel
  • Eiweißreicher Kost
  • Fettstoffwechselstörungen
  • Gicht
  • Übergewicht
  • Flüssigkeitsmangel (zu geringe Trinkmenge, warmes Klima mit verstärktem Schwitzen)
  • Bluthochdruckerkrankung
  • Blutzuckererkrankung (Diabetes mellitus)
  • Abflussbehinderungen in den Harnwegen

Darüber hinaus können Darmerkrankungen, Harnwegsinfekte und Störungen der Nierenfunktion die Steinbildung begünstigen. Seltener ist eine Erkrankung der Nebenschilddrüsen die Ursache.

Welche Arten von Nierensteinen und Harnleitersteinen gibt es?

Harnsteine können in der Niere und in den ableitenden Harnwegen - dazu gehören Harnleiter, Harnblase und Harnröhre - lokalisiert sein. Je nachdem, wo sich die Steine befinden, spricht der Arzt von Nieren-, Nierenbecken-, Harnleiter- oder Blasensteinen.

Die Harnsteine bilden sich dabei zunächst im Nierenbecken. Wandert der Stein von dort in den Harnleiter, kann er diesen ganz oder teilweise verschließen und so den Abfluss des Urins behindern.

Harnsteine sind Ablagerungen aus Bestandteilen des Urins. Je nach Zusammensetzung treten sie unterschiedlich häufig auf:

  • Kalziumoxalate (70 Prozent)
  • Harnsäure (10 Prozent)
  • Kalziumphosphate (10 Prozent)
  • Magnesium-Ammonium-Phosphat (7 Prozent)
  • Zystin (1 Prozent)

In zwei von drei Fällen handelt es sich um Mischsteine mit Verunreinigungen durch andere Kristalle.

Welche Beschwerden können Nierensteine oder Harnleitersteine machen?

Nicht jeder Harnstein verursacht Beschwerden. Ob die Steine zu Beschwerden führen, ist von ihrer Größe und Lage abhängig. Steine können durch die Harnleiter von der Niere zur Blase wandern. Sind die Steine sehr klein (unter zwei Millimeter Durchmesser) finden sie ihren Weg meist unbemerkt durch die Harnleiter und werden mit dem Urin ausgeschieden. Größere Steine berühren auf ihrem Weg die Harnleiterwände und sind Auslöser für kolikartige Schmerzen.

Das Spektrum möglicher Beschwerden reicht von kaum bemerkbaren Bauch- oder Rückenschmerzen bis hin zu unerträglichen, wellenförmigen Schmerzen, den Koliken.

Wandert der Stein aus der Niere in den Harnleiter kann er eine Nierenkolik auslösen. Eine solche Kolik ist durch heftige krampfartige Schmerzen gekennzeichnet, die meist in der Flanke beginnen und entlang dem Harnleiter in den Unterbauch oder bis in die Genitalien ausstrahlen. Diese Schmerzen sind wehenartig und werden oft als vernichtend erlebt. Sie können zusammen mit Schweißausbrüchen und Erbrechen auftreten. Der Betroffene ist meist unruhig und ständig in Bewegung.

Weitere Komplikationen sind Fieber und Schüttelfrost. Bleibt eine Entzündung der Harnwege unbehandelt, kann es zu einer Blutvergiftung (Urosepsis) kommen.

Wie kann man Nierensteine oder Harnleitersteine nachweisen?

Nach einem Gespräch über die Beschwerden wird der Arzt eine körperliche Untersuchung durchführen. Diese beinhaltet das vorsichtige Abklopfen der Flanken, was im Falle einer Nierenbeckenentzündung als schmerzhaft empfunden wird.

Der weiteren Abklärung der Beschwerden und dem möglichen Nachweis eines Steinleidens dienen die folgenden diagnostischen Maßnahmen:

  • Urinuntersuchung: Als Hinweis auf eine Steinerkrankung kann der Harn vermehrt Kristalle enthalten. Kommt es zu Reizungen der Harnwege durch den Stein sind auch rote Blutkörperchen nachweisbar.
  • Blutuntersuchungen geben Hinweise über die momentane Nierenfunktion, Entzündungen und über mögliche Ursachen einer Steinerkrankung.
  • Ultraschalluntersuchung: Steine im Bereich der Niere oder des blasennahen Harnleiters lassen sich mit dieser Untersuchungsmethode meist sehr gut darstellen. Steine im mittleren Harnleiter sind allerdings nicht immer auffindbar.

Mittels einer Röntgenkontrastaufnahme lässt sich in den meisten Fällen die Lokalisation und die Größe des Steines genau bestimmen. Hierbei ist nicht nur der Stein, sondern sind auch das Nierenbecken, der Harnleiter und die Blase darstellbar.

Liegt ein Verschluss des Harnleiters vor, sind die Harnwege unterhalb des Steinsitzes mit dieser Methode nicht mehr beurteilbar. Dann ist unter Umständen eine retrograde Pyelografie angezeigt.

Die retrograde Pyelografie kann die Steine im Röntgenbild präziser darzustellen. Hierbei geht der Urologe mit einem speziellen Gerät, dem Zystoskop, über die Harnröhre in die Blase und sondiert mit einem feinen Katheter die Harnleitermündung. Nach Kontrastmittelgabe und unter Röntgenkontrolle kann der Stein meistens sichtbar gemacht werden, manchmal kann er auch in eine bessere Lage gebracht werden. 

Bringen die genannten Untersuchungen keine Klarheit, wird eine Computertomografie durchgeführt. Hier zeigen sich auch kleine Steine, die mit der Sonografie oder den herkömmlichen Röntgenuntersuchungen übersehen werden können.

Besteht weiterhin Unklarheit, wird eine Nierenspiegelung (Renoskopie) durchgeführt. Hierbei geht der Urologe mit einem speziellen Gerät, einem Endoskop, über die Harnröhre in die Blase und sondiert mit einem feinen Katheter die Harnleitermündung. Anschließend gelangt er ins Nierenbecken. Über eine Optik kann er die Strukturen hinsichtlich möglicher Veränderungen wie Steine oder Tumoren einsehen. 

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Bei der Entscheidung für oder gegen eine Behandlungsmöglichkeit ist meist die Zusammensetzung der Steine, ihre Größe und Beschaffenheit sowie ihre Lage ausschlaggebend. Die Lokalisation des Steins beim ersten Auftreten wird ebenso berücksichtigt wie frühere Steinepisoden auf der gleichen Seite.

Beobachtendes Warten - "Watchful waiting"

Vor allem bei kleineren Harnsteinen ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass diese ohne jede weitere Hilfe durch einen Arzt spontan abgehen. Die Steine gehen dann oft durch vermehrtes Trinken und Bewegung ab, ohne dass eine Behandlung erforderlich ist. Solange keine Beschwerden bestehen, ist ein Abwarten unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle deshalb möglich und erfolgversprechend. Die Dauer bis zum Steinabgang steigt mit der Steingröße an: durchschnittlich circa eine, zwei beziehungsweise drei Wochen für Steine mit einem Durchmesser von zwei Millimetern, drei Millimetern beziehungsweise vier bis sechs Millimetern. Steine bis zu einer Größe von vier Millimetern klassifiziert man als spontan abgangsfähig. Medikamentös kann die Passage des Steins gefördert werden. Bestehen neben den Nierensteinen Entzündungszeichen, sollte eine gezielte Therapie mit Antibiotika und eine Überprüfung der bisherigen Therapie erfolgen.

Behandlung von Koliken

Für Patienten mit einer Kolik steht die Schmerzbekämpfung im Vordergrund. Es werden krampflösende und schmerzstillende Medikamente verordnet. Unter der Schmerztherapie kommt es häufig nicht nur zur Schmerzlinderung, sondern über die Erschlaffung des Harnleiters auch zum Steinabgang. Diese Therapie wird unterstützt durch die Gabe von Flüssigkeit und viel Bewegung.

Harnleiterschiene

Bei sehr heftigen, lang andauernden Koliken und/oder Entzündungen bei gleichzeitigem Urinstau kann eine dünne, innen hohle Schiene ins Nierenbecken eingelegt werden. Hierzu geht der Urologe mit einem speziellen Gerät über die Harnröhre in die Blase, legt eine Schiene in den Harnleiter ein und entfernt anschließend das Blasenspiegelgerät wieder.

Nach Beendigung der Behandlung wird die Harnleiterschiene über eine erneute Blasenspiegelung entfernt. Bei diesen Eingriffen kann es in seltenen Fällen zur Verletzung des Harnleiters kommen, als Spätfolgen können Verengungen des Harnleiters sowie der Harnröhre auftreten.

Nierenfistelkatheter

Gelingt es nicht, eine Harnleiterschiene einzulegen, oder ist es im Einzelfall nicht sinnvoll, so kann unter Ultraschallkontrolle in örtlicher Betäubung ein Katheter durch die Haut der Flanke in die Niere eingelegt werden. Ärzte sprechen dann von der Anlage eines Nierenfistelkatheters, der Urin fließt bis zur endgültigen Therapie in einen Beutel nach außen ab. Bei diesem Verfahren kommt es selten zu Blutungen oder behandlungsbedürftigen Verletzungen der Niere oder anderer Organe.

Nach Beendigung der Behandlung kann der Nierenfistelkatheter von außen entfernt werden. Der Nierenfistelkatheter ist eine Erstmaßnahme und dient nicht der Steinentfernung, sodass sich eine weitere Behandlung zur eigentlichen Steinentfernung anschließen muss. Bei Vorliegen von Nierenbeckenentzündungen kann ein Nierenfistelkatheter lebensrettend sein.

Auflösungsbehandlung - Litholyse

Die Auflösung von Steinen durch Verabreichung von Medikamenten, auch Litholyse genannt, ist nur bei Harnsäuresteinen und kleinen Zystinsteinen möglich. Das Prinzip liegt darin, den pH-Wert des Harns so zu verändern, dass sich die Steine verkleinern und mit dem Harn abgehen oder sich ganz auflösen. Das kann mit Hilfe von einzunehmenden Medikamenten oder durch eine örtlich angewandte Spülung geschehen.

Der Urin-pH-Wert liegt bei Patienten typischerweise bei 5. Ärzte empfehlen zur Harnneutralisierung einen pH-Wert von 7,0 bis 7,2. Folgende Maßnahmen können diesem Ziel dienen:

  • Gabe von Kaliumzitrat oder Natriumbikarbonat, um die Löslichkeit der Harnsäure zu verbessern
  • Gabe von Allopurinol zur Reduzierung der Harnsäurekonzentration in Blut und Urin
  • Steigerung der Harnausscheidung auf zwei Liter pro Tag

Die Kontrolle des Urin-pH-Wertes erfolgt mit Indikatorpapier, welches mehrfach täglich in den Urin(strahl) gehalten wird. Die Farbänderung auf dem Teststreifen gibt den pH-Wert an, und die Medikamentenmenge wird dann entsprechend angepasst. Die Therapie erfolgt über circa sechs Wochen. In diesem Zeitraum haben sich die meisten Harnsäuresteine aufgelöst.

Aber auch nach Steinabgang sollte der Urin-pH-Wert in diesem Bereich gehalten werden, um ein Wiederauftreten der Steine zu verhindern. Die Medikamente sind gut verträglich, lösen aber gelegentlich leichtere Beschwerden im Bauchraum und Übelkeit aus.

Stoßwellenbehandlung (ESWL)

Die heutzutage am häufigsten durchgeführte Therapie ist die Stoßwellenbehandlung, auch Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) genannt. Sie kommt in der Regel bei Steinen im oberen und mittleren Harnleiterdrittel und in der Niere zur Anwendung. Die Zertrümmerung der Steine erfolgt dabei durch schwache akustische Stoßwellen.

Nachdem der behandelnde Arzt den Stein mittels Röntgendurchleuchtung oder Ultraschall geortet hat, stellt er das Gerät so ein, dass die Stoßwellen den Stein zerstören können, ohne dass es zu einer nennenswerten Schädigung des umliegenden Gewebe kommt. Die zerkleinerten Steinpartikel gehen dann mit dem Urin ab.

Die Behandlung erfolgt meist ambulant und ohne Narkose, aber unter Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmitteln. Sie dauert bis zu einer Stunde.

Nierensteine, die kleiner als zwei Zentimeter sind, sprechen besonders gut auf Stoßwellen an. Ist der Nierenstein jedoch größer, sind oft mehrere Behandlungstermine angezeigt. Bei jedem fünften Patienten ist es deshalb notwendig, die Stoßwellenbehandlung im Abstand von einigen Tagen zu wiederholen. Danach sind 90 Prozent der Patienten steinfrei.

Gelegentlich kommt es zu Einblutungen in die Haut, Schmerzen in der Flanke und für einige Tage zu blutigem Urin. Seltener entwickelt sich ein Bluterguss um die Niere oder Fieber. Verletzungen anderer Organe sind sehr selten.

Wegen möglicher Auslösung von Herzrhythmusstörungen ist eine EKG-Überwachung erforderlich. Stecken Steintrümmer im Harnleiter, kann die Einlage einer Harnleiterschiene oder eines Nierenfistelkatheters notwendig sein. Daher wird bei großen Steinen bereits vor der Zertrümmerung eine Harnleiterschiene eingelegt.

Der Erfolg bei Harnleitersteinen ist geringer als bei Nierensteinen, da zum einen dem Stein im Harnleiter der Platz zum Zerspringen fehlt, zum anderen die Steine dort schlechter geortet werden können. Bleiben Steintrümmer im Harnleiter stecken, können sie über eine Harnleiterspiegelung entfernt werden.

Harnleiterspiegelung

Steine, die nur schwer lokalisiert werden können und die daher für die Stoßwellenbehandlung ungeeignet sind, können in der Regel mittels Harnleiterspiegelung, der Ureterorenoskopie, entfernt werden. Hierbei wird in Narkose oder lokaler Betäubung mit einem speziellen Gerät eine Sondierung des Harnleiters über die Harnblase vorgenommen und unter Sicht der Stein entfernt.

Leichte Harnleiterverletzungen durch das Gerät können bei bis zu zehn Prozent der Patienten auftreten, heilen aber meistens durch das Einlegen einer Harnleiterschiene ohne weitere Behandlung ab. Selten können als Spätfolge Harnleiterverengungen entstehen.

Perkutane Nephrolitholapaxie - PCNL

Die perkutane Nephrolitholapaxie kommt vorwiegend bei großen Nierenbeckensteinen sowie bei einer Blockade der Harnleiter zur Anwendung.

Unter Vollnarkose erfolgt dabei eine Punktion des Bauchraumes. Anschließend kann der Urologe einen dünnen Zugangskanal anlegen und ein optisches Spezialinstrument, das Nephroskop, bis zur Niere einführen. Nachdem er mit einer speziellen Arbeitssonde den Harnstein in der Niere zertrümmert hat, kann der Arzt dann die Steinreste mit einem zangenähnlichen Instrument entfernen.

Nach dem Eingriff wird ein Katheter durch den Kanal ins Nierenbecken eingelegt, der den Urinabfluss in einen Beutel sichert und nach einigen Tagen entfernt werden kann.

Die Komplikationsrate ist sehr gering. Möglich sind Verletzungen des Nierenbeckens mit Narbenbildung sowie Blutungen, die bei drei Prozent der Behandelten eine Blutübertragung notwendig machen. Bei jedem Zehnten tritt nach dem Eingriff Fieber auf. Sehr selten sind Verletzungen anderer Organe.

Die Erholungsphase beträgt, abhängig von der Größe des behandelten Steines, vier Tage bis zwei Wochen. Durch diese Methode werden vier von fünf Patienten steinfrei. Kleinere verbliebene Reststeine können zu einem späteren Zeitpunkt mittels Stoßwellentherapie zertrümmert werden.

Offene Operation

Die meisten Steine können heute mittels Stoßwellenbehandlung oder perkutaner Nephrolitholapaxie  entfernt werden. Die Rate an offenen Steinentfernungen ist auf etwa ein Prozent gesunken. Für große Steine, die das Nierenbecken ausfüllen, bleibt sie jedoch eine Option.

Je nach Lage des Steines kann der Schnitt im Bereich der Flanke oder des Unterbauches erfolgen. Direkt vor der Operation wird die unveränderte Lage des Steines nochmals kontrolliert. Nach Eröffnung des Nierenbeckens oder des Harnleiters kann der Stein mit Instrumenten zerkleinert und entfernt werden.

Während der Operation wird häufig eine Harnleiterschiene eingelegt, um die Urinausscheidung sicherzustellen. Die Schiene muss später während einer Blasenspiegelung entfernt werden. Nach einer Schnittoperation ist mit einer Erholungszeit von zwei bis drei Wochen zu rechnen.

Mögliche Komplikationen sind Blutungen oder - seltener - Verletzungen anderer Organe. Die sonstige Komplikationsrate ist bei entsprechender Erfahrung des Operateurs gering. Wie bei jeder Operation können Wundheilungsstörungen, Thrombosen oder Infektionen auftreten. Als Spätfolge kann sich zudem eine Harnleiterenge im Bereich der Operationsstelle entwickeln.

Wie ist der Verlauf der Erkrankung?

Der Verlauf eines Steinleidens ist nicht vorhersehbar. Steine, die kleiner als zwei Millimeter sind, gehen in ungefähr 80 Prozent der Fälle von alleine, also ohne Behandlung ab. Auch wenn der Stein ausgeschieden ist, muss eine Untersuchung durch einen Arzt erfolgen, da weitere Harnsteine unbemerkt geblieben sein könnten. Bei der Hälfte der Behandelten treten Harnsteine erneut auf.

Steine, die größer als ein Zentimeter sind, werden selten ohne Behandlung ausgeschieden. Sie können unbemerkt in der Niere bleiben und zu größeren Steinen anwachsen, die dann zum Beispiel einen großen Teil des Nierenbeckens einnehmen. Die Niere wird so langfristig geschädigt. Sind beide Nieren geschädigt, erfolgt keine Entgiftung des Körpers mehr, und der Patient muss an die künstliche Niere, die Dialyse.

Die meisten Patienten werden unter Therapie innerhalb einiger Tage steinfrei, im Einzelfall kann sich aber eine Steintherapie über Wochen hinziehen. Das persönliche Befinden des Patienten hängt stark vom Verlauf der Erkrankung und von der Therapieform ab.

Was kann man tun um Harnsteine zu verhindern?

Sicher vermeiden kann man eine Harnsteinerkrankung nicht. Allerdings können Sie selbst eine Menge dazu beitragen, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, einen Stein zu bilden.

An erster Stelle steht eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme. Die Trinkmenge von circa 2 bis 2,5 Liter pro Tag mindert die Wahrscheinlichkeit für die Bildung eines Harnsteines entschieden. Dieser Richtwert gilt aber nicht für alle Patienten. Menschen mit Herz- oder Nierenerkrankungen sollten die erforderliche Trinkmenge im Einzelfall mit Ihrem Hausarzt oder Urologen abstimmen.

Geeignet sind harnneutrale Getränke, da sie die Harnzusammensetzung nicht verändern. Dazu zählen: Nieren- und Blasentees, Früchte- und Kräutertees, verdünnte Säfte, mineralstoffarme und kohlensäurearme Mineralwässer. 

Die Erkrankung an Kalziumoxalatsteinen tritt bei übergewichtigen Patienten, überzufällig häufig auf. Weitere Risikofaktoren sind Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck. Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion oder eine Behandlung der Bluthochdruckerkrankung können deshalb das Auftreten von Harnsteinen reduzieren.

Als Folge einer Harnsäureerhöhung können sich die Kristalle außer in der Niere auch in den Gelenken ablagern. Man spricht dann von der Erkrankung Gicht. Auch hier empfiehlt sich eine Umstellung der bisherigen Ernährung, gegebenenfalls mit Gewichtsreduktion.

Bei Patienten mit einer mehrfach wiederkehrenden Steinbildung kann der Arzt zusätzlich Medikamente verordnen, um ein Wiederauftreten der Steinerkrankung zu vermeiden. Hierzu kann es notwendig sein, über einen Tag den Urin zu sammeln, um die Inhaltsstoffe bestimmen zu können.