Teilnahmebedingungen TK-Bonusprogramm für gesundheitsbewusstes Verhalten

Anlage 2 - Teilnahmebedingungen nach § 26

Mit ihrem Bonusprogramm leistet die TK einen aktiven Beitrag zur Förderung von gesundheitsbewusstem Verhalten sowie zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. Teilnahme

Teilnahmeberechtigt sind alle TK-Versicherten. Dies gilt nicht, wenn und solange ihr Anspruch auf Leistungen nach rechtlichen Vorschriften ruht oder ausgeschlossen ist. Personen, für die von der TK auftragsweise Leistungen erbracht werden (§ 264 SGB V), können nicht am TK-Bonusprogramm teilnehmen.

Die Teilnahme ist vom Versicherten beziehungsweise dessen gesetzlichem Vertreter zu erklären. Sie beginnt am Ersten des Monats, in dem die Erklärung bei der TK eingeht. Bei Neugeborenen beginnt die Teilnahme ab dem Tag der Geburt, wenn sie innerhalb von drei Monaten danach erklärt wird. Der Erklärung steht es gleich, wenn eine Leistung nach Nummer 2 Buchstabe a) direkt zur Bonifizierung bei der TK eingereicht wird.

Die Teilnahme dauert zunächst 12 Monate (Teilnahmejahr). Werden in Anspruch genommene Gesundheitsmaßnahmen spätestens innerhalb von drei Monaten nach Ablauf des Teilnahmejahres zur Bonifizierung eingereicht, verlängert sich die Teilnahme um weitere 12 Monate. Es sei denn, vom Teilnehmenden wird erklärt, dass sie nicht über den Ablauf des Teilnahmejahres hinaus fortgesetzt werden soll. Dies gilt entsprechend für alle weiteren Teilnahmejahre.

Mit dem Ende der Versicherung bei der TK endet zeitgleich auch die Teilnahme am TK-Bonusprogramm.

2. Gesundheitsbonus

Die Teilnehmenden erhalten einen Gesundheitsbonus

a) als TK-VorsorgeBonus, wenn sie im Teilnahmezeitraum

Leistungen zur Erfassung gesundheitlicher Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 25a und 26 SGB V), Zahnvorsorge (§§ 22, 55 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 SGB V), Mutterschaftsvorsorge (§ 24d SGB V, Mutterschafts-Richtlinien) oder

Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20i SGB V, § 19 TK-Satzung) in Anspruch genommen haben;

b) als TK-AktivBonus, wenn sie im Teilnahmezeitraum regelmäßig

Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention (§ 20 Abs. 5 SGB V, § 18 TK-Satzung, Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes) oder

vergleichbare qualitätsgesicherte Angebote zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens in Anspruch genommen haben.

Die Teilnehmenden erhalten Bonuspunkte für Gesundheitsmaßnahmen entsprechend der Anlage 3 zur TK-Satzung. Die Summe der Bonuspunkte je Teilnahmejahr bestimmt die Höhe des Gesundheitsbonus. 100 Bonuspunkte haben den Wert von 1,00 Euro.

Alternativ zur direkten Auszahlung, können die Teilnehmenden ihren Gesundheitsbonus mit dem doppelten Wert als TK-Gesundheitsdividende wählen. Diese wird den Teilnehmenden als Zuschuss zu den Kosten für selbst in Anspruch genommene Leistungen nach Anlage 4 zur TK-Satzung gezahlt. Der Anspruch entsteht erst nach Vorlage entsprechender Belege. Bei Kosten unterhalb der jeweiligen Höhe der TK-Gesundheitsdividende werden maximal die tatsächlichen Aufwendungen erstattet. Der Zuschuss für eine Leistung nach Anlage 4 ist ausgeschlossen, wenn die Leistungspflicht der TK bereits aufgrund anderer Vorschriften besteht oder der anderweitige Leistungsanspruch noch nicht ausgeschöpft ist. Der Ausschluss gilt auch für gesetzliche Zuzahlungen.

Die TK kann einen Gesundheitsbonus alternativ auch als Sachbonus zur Verfügung stellen. Verfügbare Sachboni werden auf tk.de und in der TK-App aufgeführt.

3. Abrechnung

Die Gesundheitsmaßnahmen sind vom Teilnehmenden in der von der TK jeweils vorgegebenen Art und Weise zu belegen. Sofern dem Teilnehmenden hierfür Kosten entstehen, werden diese von der TK nicht übernommen.

Die Abrechnung des Gesundheitsbonus erfolgt für die Gesundheitsmaßnahmen des jeweiligen Teilnahmenjahres (Zeitjahr). Der Anspruch auf den Gesundheitsbonus richtet sich nach den zum Beginn des jeweiligen Teilnahmejahres geltenden Bedingungen. Werden die Gesundheitsmaßnahmen nicht bis spätestens drei Monate nach Ablauf des jeweiligen Teilnahmejahres oder Beendigung der Teilnahme belegt, entsteht kein Anspruch auf einen Gesundheitsbonus.

Die Prüfung der eingereichten Gesundheitsmaßnahmen erfolgt anhand der jeweils geltenden Qualitätskriterien. Der Übertrag einzelner Gesundheitsmaßnahmen bzw. der entsprechenden Bonuspunkte auf andere Teilnehmende oder in das folgende Teilnahmejahr ist nicht möglich.

Hat der Teilnehmende den Gesundheitsbonus in voller oder anteiliger Höhe aufgrund unrichtiger Angaben, Erklärungen, Bescheinigungen oder Unterlagen erhalten, ist der entsprechende Betrag an die TK zurück zu zahlen.

4. Verfall des Anspruchs auf den Gesundheitsbonus

Mit dem Ende der TK-Versicherung verfallen sämtliche Ansprüche auf einen Gesundheitsbonus.

Für die TK-Gesundheitsdividende gilt zusätzlich: Ein nicht in Anspruch genommener Gesundheitsbonus verfällt jeweils nach Ablauf von drei Jahren. Davon abweichend verfallen alle von einem minderjährigen Teilnehmenden erworbenen, aber nicht in Anspruch genommenen Gesundheitsboni erst mit Ablauf von drei Jahren nach Vollendung des 18. Lebensjahres.

Anlage 3 - Katalog der Gesundheitsmaßnahmen nach § 26

a) TK-VorsorgeBonus

Kinder- und Jugenduntersuchungen

Kinderfrüherkennungsuntersuchung U1 und U2 (1.000 Punkte)

Kinderfrüherkennungsuntersuchungen U3 bis U7 (1.000 Punkte*)

Bonuserhöhung für die lückenlose Durchführung der Kinderfrüherkennungsuntersuchungen U1 bis U7 (2.000 Punkte)

Kinderfrüherkennungsuntersuchung U7a bis U11 (1.000 Punkte*)

Jugendgesundheitsuntersuchung J1 und J2 (1.000 Punkte*)

Gesundheitsuntersuchungen

Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung (1.000 Punkte*)

Gesundheits-Check-up (1.000 Punkte)

Vollständige Vorsorge nach den Mutterschafts-Richtlinien (5.000 Punkte)

Zahnvorsorge (1.000 Punkte* - maximal 2x)

Schutzimpfungen (1.000 Punkte)

Die Bonifizierung erfolgt für das Teilnahmejahr 1x je Immunisierung. Schutzimpfungen mit einem Kombinationsimpfstoff gelten als eine Impfung.

b) TK-AktivBonus

Gesundheitsangebote (auch Online) zur verhaltensbezogenen Prävention in den Handlungsfeldern Bewegung, Ernährung oder Gewichtsreduktion, Stressbewältigung oder Entspannung und Suchtmittelkonsum (1.000 Punkte*)

Vergleichbare, qualitätsgesicherte Angebote (auch Online) zur Gesundheitsförderung

TK-eigene, digitale Angebote (Challenges) zur Förderung eines gesundheitsbewussten Lebensstils. Die Challenges zielen darauf ab, die Alltagsaktivität zu erhöhen. Die Challenges beinhalten, orientiert am Bedarf, die Durchführung von Aktivitäten sowie eine qualitätsgesicherte Anleitung und Wissensvermittlung. Die Anforderungen richten sich nach dem Leitfaden Prävention des GKV-Spitzenverbandes. Die TK informiert über die Inhalte der Challenges auf ihrer Homepage tk.de. Zum erfolgreichen Abschluss einer Challenge müssen die jeweiligen Aktivitäten und Wissensabfragen erfolgreich durchgeführt werden. (1.000 Punkte)

Fitness-Studio, -angebote, Sportverein, Betriebs-/Hochschulsport (1.000 Punkte)

Sportveranstaltungen und vergleichbare Aktivitäten unter qualifizierter Anleitung (1.000 Punkte)

Sportabzeichen (z. B. DOSB, DLRG) und vergleichbare Auszeichnungen mit regelmäßiger qualitätsgesicherter Vorbereitung (1.000 Punkte)

Rückbildungsgymnastik (1.000 Punkte)

Baby-Schwimmkurs (Altersgruppe bis 2 Jahre - 1.000 Punkte)

Eltern-Kind-Turnen (Altersgruppe bis 6 Jahre - 1.000 Punkte)

Gewaltprävention in Schulen (1.000 Punkte)

* Die angegebenen Punkte gelten für jede durchgeführte Untersuchung bzw. Einzelmaßnahme.

Anlage 4 - Leistungskatalog der TK-Gesundheitsdividende

Versicherte, die am TK-Bonusprogramm für gesundheitsbewusstes Verhalten nach § 26 teilnehmen, erhalten den Zuschuss nach Anlage 2 Ziffer 2 3. Absatz (TK-Gesundheitsdividende) für die Kosten der nachfolgend aufgeführten Leistungen:

Akupunktur

Anthroposophische Heilmittel (z.B. Heileurythmie)

Brillengläser und Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehstärke

Erweiterte zahnmedizinische Leistungen (z.B. Fissurenversiegelung, Funktionsanalyse)

Geräte zur Messung und Erfassung des Fitness- und Gesundheitsstatus

Gesundheitskurse (auch Online)

Hebammen-Leistungen ‒ Geburtsvorbereitungskurse für Partner ‒ Geburtsvorbereitende Akupunktur ‒ Rufbereitschaft (sofern die in § 27g genannten Voraussetzungen erfüllt sind)

Leistungen nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen

Mitgliedschaft Sportverein/Fitnessstudio

Osteodensitometrie (Knochendichtemessung)

Osteopathie (sofern die in § 27b genannten Voraussetzungen erfüllt sind)

Private Kranken- und Pflegezusatzversicherungen (§ 194 Abs. 1a SGB V, § 47 Abs. 2 SGB XI)

Professionelle Zahnreinigung (PZR)

Sehtest

Sport- und Fitnessausrüstung

Sport- und Fitnesskurse (auch Online)

Sportmedizinische Untersuchung und Beratung (sofern die in § 27e genannten Voraussetzungen erfüllt sind)

Sportveranstaltungen (Start-/Teilnahmegebühren)

Vorsorge-/Früherkennungsuntersuchungen (z.B. Ultraschall zur Krebsfrüherkennung, Sono-Check, M2-PK Stuhltest, Bestimmung HbA1c-Wert zur Diabetes-Vorsorge)

Zahnersatz und Zahnkronen

Zusätzliche Leistungen bei Schwangerschaft

Paragraf 26 - TK-Bonusprogramm für gesundheitsbewusstes Verhalten

Versicherte können am TK-Bonusprogramm für gesundheitsbewusstes Verhalten auf der Grundlage von § 65a Abs. 1 und 1a SGB V teilnehmen. Die Teilnehmer erhalten einen Gesundheitsbonus, wenn sie sich durch die Inanspruchnahme von

Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20i SGB V, § 19 TK-Satzung) oder

regelmäßigen Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention (§ 20 Abs. 5 SGB V, § 18 TK-Satzung) oder vergleichbaren qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens

aktiv für ihre Gesundheit einsetzen. Das Nähere regeln die Anlagen 2 bis 4 zur TK-Satzung.

Satzung der Techniker Krankenkasse