Was ist ein Bandscheibenvorfall?

Bei einem Bandscheibenvorfall verlagert sich Gewebe der Bandscheibe, die wie ein Puffer beziehungsweise Stoßdämpfer zwischen den Wirbeln liegt. Dies führt zur Kompression von Nerven und Nervenwurzeln. Ursache ist meist ein Verschleiß von Bandscheiben und Wirbelkörpern.

Die Wirbelsäule besteht aus sieben Halswirbeln, zwölf Brustwirbeln und fünf Lendenwirbeln. Fünf Kreuzbeinwirbel, die miteinander verschmolzen sind, bilden das Kreuzbein, an das sich vier bis fünf Steißbeinwirbel anschließen. Jeder Wirbel besteht aus einem kompakten Wirbelkörper, der hinten in einem Bogen ausläuft. Dieser Bogen hat an den Seiten zwei flügelartige Querfortsätze und läuft hinten in einem Dornfortsatz aus. Zwischen den Wirbelkörpern von Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule befinden sich die Bandscheiben.

 

Zwischen den Wirbelbögen verlaufen Bandverbindungen und Muskeln, sodass die Wirbelsäule im Ganzen ein funktionelles System mit statischen und dynamischen Elementen bildet. Im Spinalkanal, den die Wirbelbögen bilden, verläuft das Rückenmark. Die Nervenäste, die das Rückenmark abgibt, verlaufen zwischen den Querfortsätzen.

 

Bandscheiben bestehen aus einem festen Knorpelfaserring und einem weichen Kern.

 

Bei einem Bandscheibenvorfall (Prolaps) verlagert sich das als Puffer zwischen den Wirbeln gelegene Bandscheibengewebe in den Wirbelkanal. Der weiche Gallertkern dringt dabei durch Schwachstellen der bindegewebigen Hülle nach außen und drückt auf die hier verlaufenden Rückenmarksnerven. Die heftigen Schmerzen treten oft nach starker Belastung auf. Je nach Ort des Bandscheibenvorfalls drückt das Gewebe auf Rückenmark oder Nervenwurzeln, die aus dem Wirbelkanal austreten. Ist die Verlagerung gering ausgeprägt und der Faserring intakt, wird dies Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) genannt. Beim Prolaps tritt der Gallertkern komplett durch den Faserring. Der Austritt von Bandscheibengewebe mit gänzlichem Verlust der Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe wird Sequester genannt.

 

Je nach Lage des Bandscheibenvorfalls können Rücken-, Bein-, Arm- oder Schulterschmerzen auftreten.

 

Wie kommt es zum Prolaps oder zur Protrusion?

Im Laufe der Zeit und mit dem Alter nimmt das Wasserbindungsvermögen des gallertigen Kerns der Bandscheibe ab und sein Wassergehalt reduziert sich. Im Bereich der bindegewebigen Hülle entstehen Risse. Diese Abnutzungserscheinungen führen dazu, dass die Bandscheibe aus ihrer natürlichen Form gerät, sich verlagert und dabei auf einen Nerv drückt. Eine Reihe weiterer Faktoren begünstigen den Verschleiß: Ist die Rückenmuskulatur (Trainingsmangel) schwach, sind Wirbelgelenke und Bandscheiben mehr belastet. Auch einseitige Belastungen etwa durch Computerarbeit und Fehlhaltungen fördern den Verschleiß.

 

Neben mangelnder Belastung kann auch dauerhaft starke körperliche Belastung zu Bandscheibenschäden führen. Seltene Ursachen sind eine angeborene Schwäche des Bindegewebes oder Entzündungen und Tumore, die den Knochen schädigen.

 

Die meisten Bandscheibenvorfälle ereignen sich an den am stärksten druckbelasteten unteren Lendenwirbeln, mehr als 90 Prozent davon zwischen dem vierten und fünften Lendenwirbel (L4/L5) oder fünften Lendenwirbel und erstem Sakralwirbel (L5/S1). Die Halswirbelsäule ist nur selten und die Brustwirbelsäule so gut wie nie betroffen.

 

Wie äußert sich ein Bandscheibenvorfall?

Nicht jeder Bandscheibenvorfall verursacht Probleme: Rund ein Viertel aller erwachsenen Menschen weisen Bandscheibenvorfälle auf, die keine Beschwerden hervorrufen. Ein Hauptsymptom eines Bandscheibenvorfalls sind bewegungsabhängige Schmerzen. Diese können als Rückenschmerzen auftreten, die in die Gliedmaßen ausstrahlen. Oft fehlen allerdings Schmerzen im Rücken selbst, und es liegen nur Beschwerden in Armen oder Beinen vor.

 

Je nach Ausmaß der Verlagerung von Bandscheibengewebe und der Lage des Vorfalls kann sich der Druck auf die Nerven(wurzel) mit Ausfällen, Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen äußern. Da sich jedem Nerv bestimmte Muskeln und Hautflächen zuordnen lassen, können Schmerzen, Störungen der Hautempfindung oder Schwächen bestimmter Muskeln genau auf die Reizung einer Nervenwurzel zurückgeführt werden. Infolge der Schmerzen kommt es zur schmerzbedingten Schonhaltung.

 

Mitunter verschlimmern sich die Schmerzen, wenn der Betroffene hustet, niest oder beim Stuhlgang presst, weil sich dabei der Druck im Bauchraum auch auf die Wirbelsäule und die Bandscheiben auswirkt.

 

Lässt sich nach einem plötzlich auftretenden stechenden Schmerz der Rücken nicht mehr strecken, spricht man von Hexenschuss oder Lumbalgie. Diese Schmerzen strahlen jedoch meistens nicht ins Bein aus. Die Lumbalgie tritt meist nach bestimmten Bewegungen, zum Beispiel nach dem Heben, Bücken, Aufrichten oder Drehen auf. Sie kann aber auch Zeichen einer starken Muskelverspannung im Bereich der Rückenmuskulatur sein. Auch solche Verspannungen können auf einen Nerv drücken.  

 

Viele Nerven ziehen vom Rückenmark aus in alle Bereiche des Körpers. Der dickste und längste von ihnen ist der Ischias-Nerv (Nervus ischiadicus). Er reicht von der Lendenwirbelsäule bis zum Fuß. Eine Reizung des Nervs im Bereich der Wirbelsäule empfinden Betroffene möglicherweise als Schmerz, Kribbeln oder Schwäche des Beines beziehungsweise des Fußes.

 

Ein seltener, aber gefährlicher Notfall ist das sogenannte Kaudasyndrom (Reithosensyndrom) infolge eines Bandscheibenvorfalls im Lendenwirbelsäulenbereich. Kommt es hier zur Schädigung mehrerer Nervenwurzeln, ist die Funktion von Blase und Darm gestört. Neben akuten Blasen- und Darmentleerungsstörungen ist die Haut in dem Bereich, wo bei einer Reit- oder Fahrradhose der Boden gepolstert ist, (Anogenitalbereich, Innenseiten der Oberschenkel) taub. Auch Störungen der Sexualfunktion können vorkommen. Dieses Symptom ist bei Verdacht auf einen Bandscheibenprolaps als Notfall zu behandeln. 

 

Selten schädigt eine Bandscheibe das Rückenmark. Nur im Hals- und Brustbereich verläuft im Inneren der Wirbel tatsächlich das Rückenmark, während auf der Höhe der unteren Lendenwirbelsäule nur einzelne Nervenstränge verlaufen. Nur eine Bandscheibe, die in die Mitte des Wirbelkanals hinein vorfällt, kann direkt das Rückenmark beeinträchtigen. Meistens erfolgt die Ausstülpung jedoch zur Seite.

 

Wie wird ein Bandscheibenvorfall festgestellt?

Zu Beginn der Diagnostik nimmt der Arzt eine allgemeine körperliche Untersuchung mit neurologischen und orthopädischen Schwerpunkten vor. Er erfragt und überprüft Art, Lokalisation und Auslösung von Schmerzen sowie die Beweglichkeit der Wirbelsäule. Er tastet die Rückenmuskulatur auf Verhärtungen ab. Es folgt die Prüfung verschiedener Muskelreflexe, der Kraft verschiedener Muskelgruppen sowie des Berührungsempfindens.

 

Der aktuelle klinische Befund und der Krankheitsverlauf bestimmen weitere Untersuchungen. Anhand von Laboruntersuchungen kann der Arzt bestimmte andere Krankheitsbilder mit ähnlichen Symptomen wie etwa Entzündungen oder neurologische Schäden aufgrund einer anderen Ursache ausschließen.

 

Röntgenbilder des betroffenen Abschnitts der Wirbelsäule und gegebenenfalls andere bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT) und Kernspintomografie (auch Magnetresonanztomografie, MRT) geben weiteren Aufschluss über die Erkrankung.

 

Die Myelografie ist eine Röntgen-, die Myelo-CT eine CT-Untersuchung mit Kontrastmittel, das in den Wirbelkanal gespritzt wird. Diese Standarduntersuchungen können das Bandscheibengewebe und einzelne Nervenwurzeln genau darstellen. Oft ist die Myelografie eine wichtige Entscheidungshilfe bezüglich einer Operation. Doch ist die Untersuchung wie auch die Diskografie zur Darstellung der Bandscheibe mit Risiken und Nebenwirkungen behaftet.

 

Das MRT liefert Längsschnitt-Bilder der gesamten Wirbelsäule. Die Untersuchung läuft im Magnetfeld ab. Da dabei starke Magnetfelder erzeugt werden, kann die MRT bei Patienten mit Herzschrittmachern oder magnetischen Metallteilen im Körper problematisch sein.

 

Bei bekanntem oder vermutetem Vorfall auf einer bestimmten Wirbelhöhe lassen sich noch weitere neurologische Untersuchungen durchführen. Mit elektrodiagnostischen Methoden lässt sich die elektrische Leitfähigkeit von Nervenbahnen untersuchen (Neurografie und evozierte Potenziale) beziehungsweise die Muskeltätigkeit durch Einbringen dünner Nadeln analysieren (Elektromyografie).

 

Wie kann ohne Operation geholfen werden?

Im akuten Stadium eines Bandscheibenvorfalls in der Halswirbelsäule (HWS) ist eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule mittels weicher Halskrause erforderlich, bei starken Schmerzen auch Bettruhe über 48 Stunden. Vorsichtige Zugkraftverfahren, Schmerzmittel und muskelentspannende Wirkstoffe kommen zum Einsatz.

 

Im akuten Stadium eines Bandscheibenvorfalls im Lendenwirbelsäulenbereich (LWS), insbesondere bei heftigem Ischiasschmerz, erhalten Patienten Kortikosteroide als Stoßtherapie. Kälteanwendungen wirken schmerzlindernd.

 

Von der früher empfohlenen Ruhigstellung der LWS (Bettruhe, Stufenlagerung) sieht man heutzutage eher ab und rät Patienten - wenn möglich - zu früher Aktivität.

 

Im chronischen Stadium können Wärmeanwendungen und Massagen Muskelverspannungen lindern. Krankengymnastik kräftigt die Rücken- und Bauchmuskulatur, schult die Koordination und vermittelt mit der Rückenschule entlastende Verhaltensweisen im täglichen Leben.

 

Da Schmerzen Schonhaltungen verursachen und die Muskulatur sich deshalb verkrampft, kommt es zu Muskelverspannungen, die ihrerseits Schmerzen verursachen. Basis jeder Behandlung ist deshalb die Unterbrechung des Schmerzkreislaufs durch entsprechende Schmerzmittel, steroidale und nichtsteroidale Entzündungshemmer.

 

Die am häufigsten verordneten entzündungshemmenden Medikamente sind die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) beziehungsweise Antiphlogistika. Häufige Nebenwirkungen meist bei lang andauernder Anwendung sind Magenschleimhautentzündungen, Magengeschwüre und eine mögliche Nierenschädigung. Es ist deshalb wichtig, den behandelnden Arzt über weitere medikamentöse Therapien zu informieren.

 

Orientierend lassen sich medikamentöse Therapien in folgende Gruppen einteilen:

  • Nichtsteroidale Antiphlogistika (entzündungshemmende Wirkstoffe), zum Beispiel Ibuprofen, Ketoprofen und Diclofenac
  • Zentral-wirksame Schmerzmittel, zum Beispiel Tramadol und Tilidin
  • Muskelentspannende Wirkstoffe, zum Beispiel Flupirtin, Tolperison und Tetrazepam
  • Örtliche Betäubungsmittel: Durch Einspritzen von schmerzbetäubenden Medikamenten (Infiltration) wird eine Nervenwurzelblockade durchgeführt, zum Beispiel mit Lidocain oder Procain; meist in Kombination mit Kortison.

Nach der Schmerzlinderung sind verschiedene Behandlungen möglich, um die Funktion der Rückenmuskulatur zu verbessern:

  • Druckentlastende Lagerungs- und Extensionstechniken (vorsichtige Zugkraftverfahren)
  • Physiotherapie zur Dehnung verkrampfter Muskelpartien und Kräftigung der Bauch- und Rückenmuskulatur
  • Krafttraining
  • Bewegungstherapie im warmen Wasser
  • Physikalische Anwendungen (Massage, Unterwasser-, Druckstrahlmassage)
  • Wärmeanwendungen (Fango, Moorpackungen, Wärmflasche, Rotlicht) zur Lockerung verspannter Muskulatur
  • Manuelle Therapie zur Lockerung von Blockierungen
  • Elektrotherapie
  • Akupunktur
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation oder Stanger-Bad (hydroelektrisches Vollbad)
  • Entspannungsübungen/Psychotherapie (Stress und seelische Überforderungen können zu Muskelverspannungen und Rückenschmerzen führen)
  • Rückenschulung

Bei dauerhaft anhaltenden Schmerzen trotz intensiver konservativer Maßnahmen über sechs bis acht Wochen, voranschreitenden neurologischen Ausfällen, Lähmungen und beim Kaudasyndrom (Notfall) erfolgt eine Operation.

 

Wann wird operiert?

Bandscheibenoperationen gehören zu den am häufigsten durchgeführten Eingriffen. Doch mit der Entscheidung für eine Operation ist man heutzutage zurückhaltender als früher. Absolute Notwendigkeit für eine Operation sind das akute Kaudasyndrom mit Funktionsstörungen von Blase und Mastdarm und plötzlichen Erscheinungen im Sinne einer sogenannten "Reithosenanästhesie" (Taubheitsgefühl an der Innenseite beider Oberschenkel) sowie die komplette Unterbrechung der Nervenleitung einer Nervenwurzel. Diese geht mit vollständiger Lähmung und vollständigem Sensibilitätsverlust in dem der Nervenwurzel zugeordneten Segment einher.

 

Das Ziel der Bandscheibenchirurgie ist, die eingeengte Nervenwurzel zu befreien und einem erneuten Vorfall vorzubeugen. Prinzipiell kommen offene oder perkutane (Schlüssellochchirurgie) Operationsverfahren in Frage. Die meisten Operationen werden in Vollnarkose durchgeführt. Die Risiken und Komplikationen jedes operativen Eingriffs bestehen in Blutergussbildung, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefer Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Gefäßverletzung und Nervenverletzung. In seltenen Fällen kann eine Verletzung der harten Rückenmarkshaut (Dura mater) eine weitere Operation nötig machen. Sehr selten sind eine Schädigung von Nervenwurzeln und Entzündungen von Knochen- oder Bandscheibengewebe. 

 

Welche Operationsmethoden gibt es?

Offene Diskektomie (Bandscheibenentfernung in Mikro- oder Standard-Technik)

Bei den offenen Verfahren öffnet der Chirurg den Rückenmarkskanal durch eine knöcherne Fensterung. Die Nervenwurzel wird schonend unter Sicht (Operationsmikroskop, Lupenbrille oder bloßes Auge) vom Bandscheibenvorfall befreit.

 

Um einem erneuten Vorfall vorzubeugen, werden meist Teile des Bandscheibenkerns entfernt. Die Erfolgsrate liegt zwischen 90 und 94 Prozent; das Risiko des Wiederauftretens bei etwa fünf bis elf Prozent (Rezidivrate).

 

Perkutane endoskopische Nukleotomie (Bandscheibenkernentfernung)

Für diese Maßnahme ist keine Vollnarkose, sondern in der Regel nur eine örtliche Betäubung erforderlich. Der Arzt schiebt dabei eine lange Nadel unter Röntgenkontrolle neben der Nervenwurzel in die Bandscheibe. Nach Erweiterung des so bestimmten Weges schiebt er eine großvolumigere Sonde vor und entfernt einen Teil des Bandscheibenkerns oder kleinere vorgefallene Bandscheibenanteile unter Sicht mit einem Diskoskop.

 

Aufgrund der eingeschränkten Sicht liegt die Erfolgsrate bei etwa 84 Prozent. Das Verfahren ist vor allem bei seitlichen Bandscheibenvorfällen geeignet.

 

Perkutane Nukleotomie und Perkutane Chemo- oder Lasernukleolyse (Bandscheibenkernauflösung)

Auch bei diesen Verfahren bringt der Operateur in lokaler Betäubung eine lange Nadel unter Röntgenkontrolle neben der Nervenwurzel in die Bandscheibe ein, zerkleinert dann den Bandscheibenkern mechanisch und saugt diesen ab. Bestimmte Medikamente oder Laserlicht sollen das Gewebe im Inneren der Bandscheibe schrumpfen lassen.

 

Der verminderte Innendruck entlastet die eingeengte Nervenwurzel. Eine gezielte Entfernung des Bandscheibenvorfalls ist nicht möglich und die Erfolgsrate deshalb geringer als mit anderen Verfahren. Vorteile sind die örtliche Betäubung und kürzere Krankheitsdauer. Auch diese Verfahren sind nicht in jedem Fall geeignet.

 

Künstliche Bandscheibe/Prothese

Der Bandscheibenersatz mit einer künstlichen Bandscheibe oder Prothese ist kein Standardverfahren, kommt aber in ausgewählten Fällen in Betracht. Die alte Bandscheibe muss zuvor entfernt werden. Ziel der Behandlung ist es, einen künstlichen Puffer einzubringen und den normalen Aufbau der Wirbelsäule wieder herzustellen.  

 

Nachbehandlung

Bereits vor der Operation sollten Betroffene bestimmte rückenschonende Bewegungsabläufe erlernen. Wichtig ist die frühe Mobilisation, also die Wiederaufnahme körperlicher Aktivität. Diese besteht aus Krankengymnastik, Rückenschule und möglicherweise der Einnahme entzündungshemmender und schmerzlindernder Medikamente. Längere Schonungsphasen verbessern die Operationsergebnisse nicht.

 

Wichtig in der Nachbehandlung ist das Erreichen einer guten muskulären Stabilität. Zeitlebens ist ein rückenschonendes Verhalten in Beruf und Freizeit notwendig. Überlegungen zum Beispiel zur Arbeitsplatzanpassung oder die Einleitung berufsfördernder Maßnahmen über das Arbeitsamt oder die Berufsgenossenschaft sind zu erwägen.

 

Wie kann man sinnvoll vorbeugen?

Ein Bandscheibenvorfall entsteht aus einem Ungleichgewicht zwischen Stabilität und Belastung des Rückens. Deshalb ist die Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur besonders wichtig. Regelmäßige Bewegung und Sport, aber auch der gezielte Muskelaufbau in einem Fitnessstudio sind heilsam. Viele Fitnessstudios, Physiotherapeuten und andere Stellen bieten überdies Rückenschulen an. Die Belastung ist langsam und in angemessener Weise zu erhöhen.

 

Da Übergewicht den Rücken belastet, ist eine Reduzierung des Körpergewichts ratsam. 

 

Empfehlenswerte Sportarten nach einem Bandscheibenvorfall sind zum Beispiel Schwimmen, Radfahren (in aufrechter Körperposition), Tanzen, leichtes Fitness- und Lauftraining und Nordic Walking. Weniger empfehlenswert sind hingegen Sportarten, die für Gelenke und Wirbelsäule belastend sind und ruckartige Bewegungen erfordern. Dazu gehören zum Beispiel Tennis, Tischtennis, Squash, Hockey, Fußball, Volleyball, Baseball oder Handball.