Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst (MD) im Widerspruchs-Verfahren? - Die Techniker

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Widersprüche gegen Entscheidungen der TK

Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst (MD) im Widerspruchs-Verfahren?

Welche Rolle spielt der Medizinische Dienst (MD) im Widerspruchs-Verfahren?

Der Medizinische Dienst (früher: "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung") ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung. Er stellt sein fachliches Know-how den Kranken- und Pflegekassen zur Verfügung. Das Sozialgesetz garantiert dabei die fachliche Unabhängigkeit des MD.

31.03.2025

Die Gutachter:innen des MD beurteilen, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist, dem anerkannten Stand von Medizin und Pflege entspricht und "das Maß des Notwendigen nicht überschreitet". Sie halten sich an fachliche Qualitätsstandards und sozialrechtliche Bestimmungen.

Auch in vielen Widerspruchs-Verfahren nimmt die TK die Leistungen des MD in Anspruch, um den Sachverhalt sozialmedizinisch beurteilen zu können. Hierzu ist es hilfreich, wenn Sie Ihrem Widerspruch zusätzlich eine ärztliche Begründung beifügen können.

Häufige Fragen

Wenn Sie mit einer Entscheidung der TK nicht einverstanden sind (zum Beispiel mit einer Beitragsfestsetzung oder Leistungsablehnung), dann haben Sie das Recht, dagegen Widerspruch zu erheben und damit ein sogenanntes Widerspruchs-Verfahren einzuleiten. Dafür haben Sie 1 Monat Zeit. Nach Ablauf dieser Frist ist Ihr Widerspruch unzulässig.

Vollständige Antwort

Wir benötigen ein Dokument, auf dem Sie schriftlich vermerkt haben, wogegen Sie Widerspruch einlegen wollen. Sie müssen dieses Dokument mit Ihrer handschriftlichen Unterschrift versehen. Dies ist eine gesetzliche Vorgabe, die erfüllt sein muss. Wir empfehlen, uns dieses Dokument auf digitalem Weg zukommen zu lassen. Unterschreiben Sie es, scannen Sie es ein oder machen ein Foto davon und senden es uns über die TK-App oder Meine TK.

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Die Stelle, die über Ihr Anliegen entschieden hat, bekommt erneut die Gelegenheit, es zu prüfen. Zum Beispiel: Hat sie ein entscheidendes Detail übersehen? Was sind die Gründe für den Widerspruch? Hat sich die Sach- oder Rechtslage geändert? Ist ein (weiteres) medizinisches Gutachten erforderlich?

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Wenn der Widerspruchs-Ausschuss Ihren Widerspruch gegen eine Entscheidung der TK ganz oder teilweise ablehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid Klage zum Sozialgericht erheben. Auch dafür ist eine Frist von 1 Monat einzuhalten.

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Sowohl ein Widerspruchs- als auch ein Sozialgerichts-Verfahren ist für Sie grundsätzlich kostenlos. Es können für Sie allerdings Kosten entstehen, wenn Sie einen Anwalt oder eine Anwältin beauftragen. Diese Kosten werden Ihnen von der TK nur dann erstattet, wenn Sie das Verfahren abschließend gewinnen.

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Abhängig vom Umfang, der Komplexität und der erforderlichen Mitwirkung anderer kann ein Widerspruchs-Verfahren gegen eine Entscheidung der TK mehrere Wochen und in Einzelfällen auch Monate dauern. Wenn beispielsweise der medizinische Dienst eingeschaltet werden muss, weil ein (weiteres) Gutachten benötigt wird, kann sich die Bearbeitungszeit erheblich verlängern.

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Wenn sich die Sache für Sie geklärt hat und Sie daraufhin Ihren Widerspruch zurückziehen möchten, teilen Sie uns dies bitte umgehend schriftlich mit. Melden Sie sich dazu gerne vorab telefonisch bei uns.

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