Teilnahmeerklärung

Ich erkläre hiermit meine Teilnahme an dieser besonderen Versorgung.

Ich möchte gemäß dem dargestellten Angebot im Rahmen der besonderen Versorgung behandelt werden. Ich bin über die Inhalte der App informiert. Mit der Nutzung der App bin ich einverstanden. Ich bin über den Zweck der Teilnahme informiert. Meine Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit meiner Teilnahmeerklärung in elektronischer Form. Mit meiner Teilnahme bin ich an die Nutzung der App gebunden. In der Information zum Angebot werden das Behandlungsende und die Bindungsfrist näher erläutert. Ich bin mit dem Inhalt der ''Versicherteninformation zur besonderen Versorgung'' und der Information zum Angebot einverstanden.

Widerrufsmöglichkeiten: Ich kann meine Teilnahmeerklärung innerhalb von 2 Wochen nach ihrer Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Techniker Krankenkasse widerrufen. Der Widerruf gilt als fristgerecht, wenn ich ihn innerhalb dieser 2 Wochen an die Techniker Krankenkasse absende. Die Kontaktdaten der Techniker Krankenkasse finde ich in der ''Versicherteninformation zur besonderen Versorgung''.

Eine vorzeitige Beendigung nach Ende der Widerrufsfrist kann nur aus einem wichtigen Grund erfolgen. Meine Teilnahme endet in jedem Fall automatisch, wenn mein Versicherungsverhältnis bei meiner Krankenkasse endet oder der Vertrag über diese besondere Versorgung beendet wird.

Einverständnis zur Datenverarbeitung

Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zur Datenverarbeitung.

Ich bin mit der in der ''Versicherteninformation zur besonderen Versorgung'' beschriebenen Verarbeitung meiner Daten einverstanden. Meine datenschutzrechtliche Einwilligung ist freiwillig. Sie ist jedoch eine Voraussetzung für die Datenverarbeitung, ohne die meine Teilnahme an diesem Angebot nicht möglich ist. Ich habe jederzeit das Recht, meine Daten über mich bei allen Beteiligten einzusehen, abzurufen und die Berichtigung, Einschränkung, Übertragung und Löschung zu veranlassen.

Einwilligung in die Datenübermittlung von Teilnahmedaten für Abrechnungszwecke

Ich bin damit einverstanden, dass die Techniker Krankenkasse den App Anbieter eCovery GmbH, Spinnereistr. 7, 04179 Leipzig oder den mit der Abrechnung beauftragten Dienstleister BFS Abrechnungs GmbH, Lavesstraße 8-12, 31137 Hildesheim über den aktuellen Stand meiner Teilnahme informiert.

Einwilligung in die Datenübermittlung für Zwecke der Abrechnung durch Dritte

Ich bin damit einverstanden, dass der App Anbieter eCovery GmbH, Spinnereistr. 7, 04179 Leipzig meine personenbezogenen und versicherungsbezogenen Daten, Kontaktdaten, Teilnahmedaten sowie Leistungsdaten und Abrechnungsdaten an den mit der Abrechnung beauftragten Dienstleister BFS Abrechnungs GmbH, Lavesstraße 8-12, 31137 Hildesheim übermittelt.

Datenübermittlung für Zwecke der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung

Ich bin damit einverstanden, dass die Techniker Krankenkasse zur wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung meiner Versorgung auch meine bereits gespeicherten notwendigen Routinedaten (vgl. Konkretisierung in der "Versicherteninformation zur besonderen Versorgung") pseudonymisiert an die auswertende Stelle (vgl. Konkretisierung in der "Versicherteninformation zur besonderen Versorgung") übermittelt und diese dort verarbeitet werden. Dies gilt auch für den Fall eines etwaigen Widerrufs der Teilnahme.

Widerrufsmöglichkeiten: Meine Einwilligung zur Verarbeitung meiner Daten kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen - schriftlich, mündlich oder elektronisch. Die Kontaktdaten der Techniker Krankenkasse finde ich in der ''Versicherteninformation zur besonderen Versorgung''. Aufgrund meiner vorherigen Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung meiner Daten bis zu meinem Widerruf nicht berührt. Der Widerruf hat zur Folge, dass ich dieses Angebot nicht mehr in Anspruch nehmen kann.