Teilnahmeerklärung

Ich erkläre hiermit meine Teilnahme an dieser besonderen Versorgung.

Ich möchte gemäß dem dargestellten Angebot im Rahmen der besonderen Versorgung behandelt werden. Ich bin über die Inhalte der Webanwendung und über die beteiligten Beratenden informiert. Mit der Nutzung der Webanwendung und der Beratung bin ich einverstanden. Ich bin über den Zweck der Teilnahme informiert. Meine Teilnahme ist freiwillig und beginnt mit meiner Teilnahmeerklärung in elektronischer Form. Mit meiner Teilnahme bin ich an die Nutzung der Webanwendung gebunden. In der Information zum Angebot werden das Behandlungsende und die Bindungsfrist näher erläutert. Ich bin mit dem Inhalt der Datenschutz- und Teilnahmeregelungen und der Information zum Angebot einverstanden.

Widerrufsmöglichkeiten: Ich kann meine Teilnahmeerklärung innerhalb von 2 Wochen nach ihrer Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Techniker Krankenkasse widerrufen. Der Widerruf gilt als fristgerecht, wenn ich ihn innerhalb dieser 2 Wochen an die Techniker Krankenkasse absende. Die Kontaktdaten der Techniker Krankenkasse finde ich in den Datenschutz- und Teilnahmeregelungen.

Eine vorzeitige Beendigung nach Ende der Widerrufsfrist kann nur aus einem wichtigen Grund erfolgen. Meine Teilnahme endet in jedem Fall automatisch, wenn mein Versicherungsverhältnis bei meiner Krankenkasse endet oder der Vertrag über diese besondere Versorgung beendet wird.

Einverständnis zur Datenverarbeitung

Ich erkläre hiermit meine Einwilligung zur Datenverarbeitung.

Ich bin mit der in den Datenschutz- und Teilnahmeregelungen beschriebenen Verarbeitung meiner Daten einverstanden. Meine datenschutzrechtliche Einwilligung ist freiwillig. Sie ist jedoch eine Voraussetzung für die Datenverarbeitung, ohne die meine Teilnahme an diesem Angebot nicht möglich ist. Ich habe jederzeit das Recht, meine Daten über mich bei allen Beteiligten einzusehen, abzurufen und die Berichtigung, Einschränkung, Übertragung und Löschung zu veranlassen.

Einwilligung in die Datenübermittlung von Teilnahmedaten für Abrechnungszwecke

Ich bin damit einverstanden, dass die Techniker Krankenkasse den Anbieter der Webanwendung oder den mit der Abrechnung beauftragten Dienstleister über den aktuellen Stand meiner Teilnahme informiert.

Einwilligung in die Beauftragung Dritter zur Verarbeitung meiner Informationen zur Einschreibung

Ich willige ein, dass die Techniker Krankenkasse dem Anbieter der Webanwendung My7steps GmbH, FCBC, Mainzer Straße 75, 65189 Wiesbaden, meine in den Datenschutz- und Teilnahmeregelungen beschriebenen Daten übermittelt.

Einwilligung in die gemeinsame Dokumentation meiner medizinischen Daten

Ich bin damit einverstanden, dass die mit meiner Benutzung der Webanwendung zusammenhängenden medizinischen Daten von den beteiligten Leistungserbringern gemeinsam dokumentiert werden. Ich bin damit einverstanden, dass die Leistungserbringer meine Daten aus der Dokumentation einsehen und nutzen, soweit es für meine konkret anstehende Inanspruchnahme des Angebots erforderlich ist.

Einwilligung in die Datenübermittlung für Zwecke der Abrechnung durch Dritte

Ich bin damit einverstanden, dass der Anbieter der Webanwendung meine personenbezogenen und versicherungsbezogenen Daten, Kontaktdaten, Teilnahmedaten sowie Leistungsdaten und Abrechnungsdaten an das Deutsches Medizinrechenzentrum GmbH, Wiesenstraße 21, 40549 Düsseldorf übermittelt.

Widerrufsmöglichkeiten: Meine Einwilligung zur Verarbeitung meiner Daten kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen - schriftlich, mündlich oder elektronisch. Die Kontaktdaten der Techniker Krankenkasse finde ich in den Datenschutz- und Teilnahmeregelungen. Aufgrund meiner vorherigen Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der Verarbeitung meiner Daten bis zu meinem Widerruf nicht berührt. Der Widerruf hat zur Folge, dass ich dieses Angebot nicht mehr in Anspruch nehmen kann.