Wie war das noch­mal? Entgelt­fort­zah­lung: Vorer­kran­kungen richtig anrechnen

Werden Beschäftigte arbeitsunfähig krankgeschrieben, haben sie einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihr Arbeitgeber ihr Entgelt für einen gewissen Zeitraum weiterzahlt. Aber wie verhält es sich, wenn die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter mehrmals erkranken - lassen sich die Erkrankungen zusammenrechnen? Wir erläutern, wann eine Anrechnung von Vorerkrankungen erfolgen darf und wie die Prüfung erfolgt.

Bedingungen zur Anrechenbarkeit

Der gesetzliche Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Fall einer Erkrankung ist auf längstens sechs Wochen begrenzt. Arbeits- oder Tarifverträge können einen längeren Anspruch vorsehen. Werden Beschäftigte infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, kann der Arbeitgeber die Erkrankungen zusammenrechnen. Und zwar,

• wenn die Beschäftigten vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit nicht mindestens sechs Monate arbeitsfähig waren
• oder wenn seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten noch nicht abgelaufen ist.

Welche Erkrankungen können angerechnet werden?

Angerechnet werden nur Zeiten derselben Krankheit. Um zu entscheiden, ob eine Erkrankung angerechnet werden kann, muss man also die Diagnose kennen. Diese Information liegt dem Arbeitgeber jedoch in den meisten Fällen nicht vor. Um zu erfahren, ob er eine Arbeitsunfähigkeit anrechenbar ist oder nicht, kann er sich daher an die Krankenkassen wenden.

Vorerkrankungsanfrage: Wie gehen Arbeitgeber vor?

Der Auftrag zur Prüfung, ob Vorerkrankungen angerechnet werden können, muss über den DTA EEL  (Datenaustausch Entgeltersatzleistungen) erfolgen: Der Arbeitgeber übermittelt der Krankenkasse neben den grundsätzlichen Identifikationsdaten die Zeiträume der aktuellen Arbeitsunfähigkeit und der zu prüfenden Vorerkrankungen. 

Eine Anfrage darf jedoch erst erfolgen, wenn der Arbeitgeber geprüft hat, ob 

• die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert ist,
• die aktuelle und die zu prüfende Erkrankung bescheinigt vorliegen und
• alle Krankheiten zusammen mindestens 30 Tage umfassen.

Prüfung: Wie gehen Krankenkassen vor?

Damit die Krankenkasse prüfen kann, ob zwischen den Arbeitsunfähigkeitszeiten ein Zusammenhang besteht, braucht sie die Diagnosen auf den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die Beschäftigte ihrer Krankenkasse vorlegen.

Die Prüfung kann also erst erfolgen, wenn der Krankenkasse alle entsprechenden Arbeitsunfähigkeitsnachweise vorliegen. Gegebenenfalls müssen sie vom Versicherten oder von der Arztpraxis nachgefordert werden.

Liegen alle Erkrankungsnachweise vor, prüft die Krankenkasse anhand der Diagnosen, inwieweit die Vorerkrankungen auf dieselbe Grunderkrankung wie die aktuelle Erkrankung zurückzuführen sind.

Diese Prüfung kann nicht automatisch durchgeführt werden, weil Diagnosen - auch wenn sie gleich sind - nicht immer derselben Grunderkrankung zugeordnet werden können. Beispielsweise können mehrere Erkrankungszeiten mit der Diagnose Depression vorliegen, die aber auf unterschiedlichen Ereignissen beruhen und nicht aufeinander angerechnet werden dürfen.

Kann die Krankenkasse nicht zweifelsfrei beurteilen, ob Erkrankungen zusammenhängen, werden die behandelnden Ärzte oder der Medizinische Dienst in die Prüfung eingebunden.

Ergebnis: Rückmeldung an den Arbeitgeber

Steht das Ergebnis der Prüfung fest, übermittelt es die Krankenkasse ebenfalls auf dem elektronischen Weg über den DTA EEL.

Der Arbeitgeber kann zu jeder Vorerkrankung dem Datensatz entnehmen, ob der Krankenkasse ein Nachweis für die Vorerkrankung vorliegt und wenn er nur teilweise vorliegt, für welchen Zeitraum.

Zudem teilt die Krankenkasse mit, ob der vorliegende und demnach prüfbare Arbeitsunfähigkeits-Zeitraum anrechenbar, nicht anrechenbar oder nur teilweise anrechenbar ist.

Das ist notwendig, weil es sein kann, dass eine Arbeitsunfähigkeit bei wechselnder Diagnose trotz eines durchgehenden Zeitraums nur teilweise auf dieselbe Grunderkrankung zurückgeführt werden kann. In diesem Fall übermittelt die Krankenkasse den anrechenbaren Zeitraum. 

Liegt dem Arbeitgeber das Prüfungsergebnis vor, kann er über die Dauer der Entgeltfortzahlung entscheiden. 

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