"Jeder Fehler ist ein Schatz": Arzt­praxen verbes­sern Pati­en­ten­si­cher­heit

Fehlerberichts- und Lernsysteme ermöglichen Praxisteams, Schwachpunkte und Risiken in den Arbeitsabläufen zu identifizieren und aus dem offenen Austausch über Fehler oder andere kritische Ereignisse zu lernen.

Fehler können überall passieren

Fehler können überall passieren, auch in der Medizin. Aus Fehlern zu lernen und Sicherheitsvorkehrungen zu treffen, um die Patientensicherheit zu erhöhen - dieses Prinzip steckt in den Fehlerberichts- und Lernsystemen des Gesundheitswesens, die auch "Critical Incident Reporting System“ oder kurz CIRS genannt werden. Praxen, die am CIRSforte-Projekt teilnehmen, bietet das Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität in Frankfurt im Rahmen des Projekts gemeinsam mit der TK ein umfassendes Unterstützungsprogramm an. Weitere Projektpartner sind das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe sowie die Asklepios-Kliniken GmbH.

Jedes Jahr 88 Millionen Patientenkontakte

Allein aufgrund der hohen Zahl der Patientenkontakte sollten aus Sicht der TK in Hessen auch Arztpraxen die Vorteile eines Fehlermanagements nutzen: In Hessen versorgen jedes Jahr über 13.000 niedergelassene Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten sowie rund 20.000 medizinische Fachangestellte in mehr als 8.200 Praxen 48 Millionen Behandlungsfälle. Dabei kommt es zu über 88 Millionen Patientenkontakten. Die Versorgung der Patienten ist oft komplex und meist sind zahlreiche Personen über diverse Schnittstellen hinweg beteiligt.

In der Regel verläuft die Versorgung auch nach Plan. Aber manchmal kommt es zu unerwünschten Ereignissen, die unter anderen Umständen hätten vermieden werden können. Genau hier setzen Fehlerberichts- und Lernsysteme an. Praxen, die ein Fehlerberichts- und Lernsystem einführen, werden im Rahmen des Projekts vom APS mit einer Telefon-Hotline und vom Frankfurter Institut für Allgemeinmedizin mit regelmäßigen Informationen unterstützt, die auch den praxisübergreifenden Austausch fördern.

Wichtig: der offene Umgang mit Fehlern

Wichtig bei der Entwicklung einer guten Sicherheitskultur ist der offene Umgang mit Fehlern innerhalb des Praxisteams und nicht die Frage "Wer war schuld“, sondern "Was war schuld“. In den meisten Fällen hat nicht eine einzelne Person, sondern eine Verkettung unglücklicher Umstände und ein Versagen im System zu einem Fehler geführt. Machen sich die Praxismitarbeiter nicht auf die Suche nach den Ursachen und ändern sie an den internen Strukturen nichts, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich ein Fehler in gleicher oder ähnlicher Weise wiederholt.

Welche Fehler können passieren?

Idealerweise sollten Mitarbeiter in einer vertrauensvollen Atmosphäre ohne Angst berichten können, was vorgefallen ist. Im nächsten Schritt wird von einem internen Team analysiert, wie es zu der Situation kommen konnte und welche „Lücken im System“ bestehen. Beispielsweise können Patienten verwechselt werden, weil der Aufruf im Wartezimmer akustisch nicht eindeutig war. Oder es wird ein Medikament verwechselt, weil Ampullen ähnlich aussehen, Checklisten fehlen oder zu viel Material unübersichtlich auf zu kleinem Raum gelagert wird. Die gewonnenen Informationen werden an das gesamte Praxisteam zurückgespiegelt und Veränderungen daraus abgeleitet, die als Präventionsmaßnahmen etabliert und umgesetzt werden. In regelmäßigen Abständen werden sie auf ihre Wirksamkeit hin überprüft 

Über das Projekt

Am CIRSforte-Projekt können bundesweit bis zu 400 ambulante Einrichtungen teilnehmen, die ein Fehlerberichts- und Lernsystem einführen und sich dabei vom Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) und dem Institut für Allgemeinmedizin unterstützen lassen wollen. CIRSforte integriert und ergänzt auch bereits bestehende interne Systeme. Die Unterstützung im CIRSforte-Projekt können Arztpraxen, Medizinische Versorgungszentren, Ärztenetze oder andere Verbünden von Ärzten, Psychotherapeuten oder Zahnärzten in Anspruch nehmen.

Interessierte Praxen können sich direkt an das APS wenden. Ansprechpartnerin ist Dagmar Lüttel, Telefon 030 - 3642 816 26, E-Mail: cirsforte@aps-ev.de. Das Projekt wird vom bundesweiten Innovationsfonds über drei Jahre finanziell gefördert. Als Konsortialführerin wird es vom Institut für Allgemeinmedizin der Frankfurter Goethe-Universität betreut.

Dr. Barbara Voß

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 "Nach unseren Daten betrifft jeder dritte Behandlungsfehler-Vorwurf unserer Versicherten die ambulante Versorgung. Aber während sich in fast allen Krankenhäusern in den vergangenen zehn Jahren Fehlerberichts- und Lernsysteme als wichtige Instrumente des klinischen Risikomanagements etabliert haben, ist in den ambulanten Praxen eine solche Sicherheitskultur noch nicht flächendeckend eingeführt."

Leiterin der Landesvertretung Hessen der Techniker Krankenkasse

Professor Ferdinand Gerlach

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 "Jeder Fehler ist ein Schatz. Ein Fehlerberichts- und Lernsystem bietet die Chance, gemeinsam aus kritischen Ereignissen in der Praxis zu lernen und so die zukünftige Versorgung der Patienten in der Hausarztpraxis noch sicherer zu machen."

Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Goethe-Universität in Frankfurt am Main

Dr. med. Armin Wunder 

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„Durch die Analyse von Fehlern im Rahmen unseres Fehlerberichts- und Lernsystems haben wir in unserer Praxis systemimmanente Fehler aufgedeckt. Wir haben daraus gelernt, indem wir Abläufe verändert und angepasst haben. Ein positiver Nebeneffekt unserer gelebten Fehlerkultur ist zudem, dass von allen Mitarbeitern unseres Praxisteams ein stärkerer Teamgeist gelebt wird. Wie gut, dass im Rahmen von CIRSforte einmal über dieses Thema geredet wird!“

Facharzt für Allgemeinmedizin aus Frankfurt am Main

Hedwig François-Kettner 

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"CIRSforte hilft ambulanten Praxen, ein Fehlermeldesystem ihrer Wahl einzuführen, unterstützt engmaschig bei der Umsetzung und evaluiert den Erfolg.“

Vorsitzende im Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS)